М.П.

 _______________________________________ (підпис і прізвище особи, яка склала податкову накладну)

УЗГОДЖЕНО

рішенням Комітету Верховної Ради України з питань фінансів і банківської діяльності

від 14 червня 2005 р. N 06-10/10-698

Відмітка про одержання

(штамп ДПІ, дата, вхідний N)

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом ДПА Українивід 30 травня 1997 р. N 166

(у редакції наказу ДПА України

від 15 червня 2005 р. N 213)

01

ПОДАТКОВА ДЕКЛАРАЦІЯ З ПОДАТКУ НА ДОДАНУ ВАРТІСТЬ

011

х

Звітна

012

Звітна нова

02

Звітний (податковий) період

2

0

0

5

12

 (рік)

 (квартал)

 (місяць)

03*

Звітний (податковий) період, за який виправляються помилки

 (рік)

 (квартал)

 (місяць)

04

Платник

МП "ВІТ"

 (назва - для юридичної особи та представництва нерезидента; прізвище, ім'я, по батькові - для фізичної особи; для спільної (сумісної) діяльності - назва, дата та номер договору)

041

 - юридична особа

Ідентифіка-ційний код платника згідно з ЄДРПОУ

042

 - фізична особа

Ідентифіка-ційний номер платника згідно з ДРФО

043

 - спільна (сумісна) діяльність

Реєстраційний (обліковий) номер платника

Договір про спільну (сумісну) діяльність від ____________ N ___

044

 - представництво нерезидента, що не має статусу юридичної особи

Ідентифіка-ційний код платника згідно з ЄДРПОУ або реєстраційний (обліковий) номер платника

05

Індивідуальний податковий номер платника ПДВ

1

4

5

7

8

3

2

2

5

7

8

1

26717900

 (номер свідоцтва про реєстрацію платника ПДВ)

06

Місцезнаходження платника податку

(місце проживання)

м. Тернопіль, вул. Бічна, 8

Поштовий індекс

4

0

0

5

Телефон

61-98-96

Факс

61-98-96

E-mail

Декларація подається до державної податкової інспекції (адміністрації) в м. Тернополі

 (район, місто)

07

 - ознака визначення від'ємного значення

відмітка (Х) робиться платником при заповненні рядка 21 цієї декларації

08

 - ознака бюджетного відшкодування

відмітка (Х) робиться платником при заповненні рядка 25 цієї декларації

09

 - ознака підприємства суднобудування

10

 - ознака підприємства літакобудування

Код ряд-ка

I. ПОДАТКОВІ ЗОБОВ'ЯЗАННЯ

Обсяги поставки

(без ПДВ)

Сума

ПДВ

Колонка А

Колонка Б

1

Операції на митній території України, що оподатковуються за ставкою 20 відсотків, крім імпорту товарів

17964,8

4491,2

2

Операції, що оподатковуються за нульовою ставкою:

Х

х

2.1

експортні операції

0

2.2

інші операції, що оподатковуються за нульовою ставкою

0

3

Операції, що не є об'єктом оподаткування (п.3.2 ст.3 Закону)

х

4

Операції, які звільнені від оподаткування (статті 5, 11 Закону, інші нормативно-правові акти)

х

5

Загальний обсяг поставки (сума значень з 1-го до 4-го рядка колонки А)

17964,8

х

5.1

з рядка 5 - загальний обсяг оподатковуваних операцій звітного періоду (р.1 + р.2.1 + р.2.2 + р.4) колонки А

17964,8

6

Імпорт товарів протягом звітного періоду, сплату ПДВ за які було відстрочено шляхом оформлення податкового векселя (п.11.5 ст.11 Закону)

Термін погашення податкового векселя (указати дату, додати перелік)

7

Послуги, отримані від нерезидента на митній території України

8

Коригування на основі попередніх звітних періодів (+ чи -)

(у разі заповнення цього рядка обов'язковим є подання додатка 1 до декларації):

х

 (+ чи -)

8.1

самостійне виправлення помилки, що міститься в раніше поданій податковій декларації

х

8.2

нецільове використання товарів, ввезених у пільговому режимі

8.3

згідно з п.4.5 ст.4 Закону

8.4

інші випадки

х

9

Усього податкових зобов'язань

(сума значень рядків (1 + 6 + 7 + 8 ( - чи +) колонки Б

4491,2

91

Крім того, поставка послуг за межами митної території України, місце поставки яких визначається відповідно до п.6.5 ст.6 Закону

х