ГЛАВА 4. Финансирование здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования

Трудно отдать предпочтение той или иной модели (смешанной или чистой) обязательного медицинского страхования, т.к. все субъекты Российской Федерации, находясь в различной экономической ситуации, выбирают ту модель реализации закона, которая, по их мнению, в большей степени соответствует их условиям. Ученые - экономисты и организаторы здравоохранения - наиболее эффективной признают смешанную модель обязательного медицинского страхования, при которой до лечебно-профилактических учреждений доходит почти 99% средств обязательного медицинского страхования, что значительно больше, чем при использовании других моделей.

Такое положение дел объяснятся, прежде всего, тем, что в смешанной модели обязательного медицинского страхования возможна потенциальная конкуренция между страховыми медицинскими организациями и филиалами территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Однако Россия и по сей день остается единственной страной, где средства, направленные на финансирование здравоохранение, проходят сначала через фонды, а затем через страховые компании. В развитых странах административный аппарат имеет лишь одно из этих звеньев. У нас же в соответствии с Законом эти организации дублируют друг друга и во многом взаимозаменяемы.

Рассмотрев схематично изображенные направления основных финансовых потоков в системе здравоохранения Российской Федерации, отметим, что с введением обязательного медицинского страхования вся система здравоохранения в РФ стала представлять собой совокупность двух систем: государственной (муниципальной) системы здравоохранения и государственной системы обязательного медицинского страхования. «Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения в РФ являются:

• средства федерального бюджета, территориальных бюджетов субъектов Федерации, местных бюджетов;

• средства организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов, независимо от формы собственности;

• личные средства граждан;

• доходы от ценных бумаг;

• безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования;

• иные источники, не запрещенные законодательством РФ»1.

При этом нужно отметить, что средства государственной и муниципальной систем здравоохранения практически полностью формируются за счет средств бюджетов различных уровней. За счет этих средств реализуется государственная политика в области охраны здоровья, которая включает в себя:

• разработку и реализацию целевых программ;

• обеспечение профессиональной подготовки кадров;

• финансирование научных исследований;

• развитие материально-технической базы учреждений здравоохранения;

• оплату особо дорогостоящих видов лечения;

• финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях;

• оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий и катастроф.

«Финансовая основа государственной системы обязательного медицинского страхования – отчисления страхователей на обязательное медицинское страхование и бюджетные платежи за обязательное медицинское страхование неработающего населения. Финансовые средства аккумулируются в фондах обязательного медицинского страхования: Федеральном и территориальных, являющихся самостоятельными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и созданных для обеспечения стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования. Финансовые средства фондов не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию»1. 

Следующий элемент системы обязательного медицинского страхования – страховая медицинская организация, выполняющая следующие основные функции:

• организация и финансирование обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с территориальной программой и договорами обязательного медицинского страхования;

• осуществление контроля за объемом, сроками и качеством оказываемых медицинских услуг.

Средства, поступившие от территориального фонда обязательного медицинского страхования в соответствии с заключенным страховой медицинской организацией договором, носят целевой характер и используются на оплату медицинских услуг, формирование резерва по оплате медицинских ус-луг и финансированию предупредительных мероприятий, оплату расходов по ведению дела, в том числе на оплату труда работников медицинских страховых организаций по нормативам, установленным территориальным фондом.

Основной элемент системы здравоохранения – медицинские учреждения, являющиеся конечным получателем средств и оказывающие непосредственно медицинские услуги населению. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии. Порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно территориальными органами управления здравоохранения и фондами обязательного медицинского страхования.

Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой и оказанных застрахованным гражданам в пределах территории субъекта РФ, где они проживают, определяется территориальными правилами обязательного медицинского страхования и положением о порядке оплаты медицинских услуг.

Финансирование медицинских учреждений осуществляется в соответствии с выбранным способом оплаты медицинской помощи по согласованным тарифам. Тарифы на медицинские и иные услуги в системе обязательного страхования устанавливаются на основе единых методических подходов, определенных положением о порядке оплаты медицинских услуг. Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги устанавливается территориальными правилами обязательного медицинского страхования.

Медицинские учреждения ведут учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляют страховым медицинским организациям и фонду сведения по установленным формам отчетности. Расчеты с медицинскими учреждениями производятся путем оплаты их счетов.

Несмотря на введение системы ОМС, размеры государственного финансирования здравоохранения, включающие бюджетные ассигнования и взносы в систему ОМС, надо признать недостаточными для выполнения существующих государственных обязательств перед населением. Как следствие при сокращении государственного финансирования происходит сокращение масштабов профилактики заболеваний и нарастание платности медицинской помощи. Данные обследований расходов населения показывают, что объем личных расходов населения на медицинские услуги и лекарства сопоставим с размерами государственного финансирования этой сферы. Это существенно снижает доступность медицинской помощи, причем в наиболее сложном положении оказываются наименее обеспеченные группы населения. Растущее число больных вынуждено отказываться от лечения и приобретения нужных лекарств.

Дисбаланс между государственными обязательствами и реальными финансовыми возможностями оказывает разрушительное влияние на всю систему здравоохранения. Происходит сокращение масштабов профилактики заболеваний и нарастание платности медицинской помощи. Расходы на медицинские нужды перекладываются на население. Легальная и теневая оплата медицинских услуг и приобретение лекарственных средств населением составляют сегодня по различным оценкам от 25 до 45% совокупных расходов государства и населения на здравоохранение. В сложившейся ситуации, когда за получение формально бесплатной медицинской помощи приходится платить, в худшем положении оказываются менее обеспеченные слои населения и семьи, живущие вне крупных городов. Они вынуждены тратить на медицинскую помощь большую часть своих доходов и чаще отказываться от лечения и приобретения нужных лекарств. Все это ведет к углублению социальной напряженности. Для достижения реальной сбалансированности государственных гарантий медицинского обслуживания населения с их финансовым обеспечением сегодня, видимо, не обойтись без внесения определенных корректив в конституционную норму о бесплатном медицинском обслуживании для всех граждан. Эта норма, определенная в 41 статье Конституции - обеспечение всем гражданам равного доступа и бесплатной медицинской помощи. Необходимо эту статью пересмотреть и легализовать то, что существует в реальности.

Возможность введения системы финансового соучастия (софинансирование) в российской государственной медицине - вопрос в своей основе политический - представляет собой, возможно, наиболее радикальное изменение концепции реформирования отечественного здравоохранения. Тем более что в существующих проектах софинансирования соплатежи населения должны составлять существенную часть доходов системы здравоохранения и играть решающую роль в нормализации функционирования отрасли.

ГЛАВА 5. Роль системы ОМС в формировании и реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации

Система обязательного медицинского страхования существует в России уже девять лет. Введение в действие Закона «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» было единственно правильным политическим и экономическим решением, позволившим сохранить здравоохранение как отрасль и создать все предпосылки для формирования принципиально нового, цивилизованного института, в котором осуществляются новые  подходы к финансированию медицинской помощи и развитию социально-экономических отношений в здравоохранении 1.

Надо признать, что создание и развитие системы ОМС явилось одним из ключевых стимулов подготовки и утверждения Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации (далее – Концепция). Во многом, введение системы обязательного медицинского страхования повлекло изменение концептуальных подходов к формированию государственной политики в области здравоохранения, которая стала адекватной по отношению к реальной экономической ситуации в стране.

С введением системы ОМС впервые возникла необходимость постановки таких вопросов как стандартизация, сертификация, лицензирование ЛПУ, эффективность использования материально-технической базы и финансовых ресурсов отрасли, которые в Концепции поставлены как основные.

В настоящее время средства ОМС являются единственно стабильным целевым источником финансирования системы здравоохранения, хотя и не-достаточным. С учетом оперативных данных ФОМС на 01.01.2002 г. всего с 1993 года, в отрасль дополнительно к бюджетным средствам поступило около 300 млрд. рублей страховых взносов ОМС. В результате, в кризисные 90-е годы, удалось избежать обвального снижения финансирования здравоохранения, как это случилось в других отраслях социальной сферы.

К настоящему времени число застрахованных по договорам обязательного медицинского страхования составляет 137,3 млн. человек, из них 134 млн. человек выданы полисы обязательного медицинского страхования, что составляет 94% всех россиян.

Введена и реально действует вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи, то есть впервые сформирована система защиты прав пациента через независимые институты 1.

Введение обязательного медицинского страхования явилось формой социальной защиты и для медицинских работников. Практически более 50% средств ОМС, поступающих в ЛПУ на финансирование объемов оказанной медицинской помощи по территориальным программам ОМС, расходуется на зарплату медицинским работникам. В 1999-2000 годах в связи с финансовым кризисом 1998 года средства ОМС во многих субъектах Российской Федерации являлись единственным источником «живых» денег, а в некоторых территориях практически единственным источником финансирования. Финансовые средства ОМС позволили снизить напряженность с оплатой труда медицинских работников и способствовали сохранению рабочих мест. В системе ОМС созданы предпосылки для введения дифференцированной оплаты труда медицинских работников, совершенствования ее форм и методов в зависимости от объема и качества оказанной медицинской помощи.

Следует отметить, что в последние 2 года в России созданы условия для заметного оживления экономики, преодолены наиболее острые последствия финансового и экономического кризисов 1998 года. С полным правом это можно отнести и к системе ОМС.

Так, из 300 млрд. рублей, поступивших в систему ОМС за девятилетний период ее функционирования ровно половину, 150 млрд. рублей, составляют поступления 2003-2004 годов.

Особенностью 2003 года явилось функционирование системы ОМС в условиях нового налогового законодательства и введения единого социального налога.

Учитывая, что главной причиной недостатка финансовых средств ОМС является низкий уровень сбора страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения органами исполнительной власти субъектов РФ и муниципальных образований, Правительство РФ пошло по пути кардинального решения этой проблемы. В августе 2003 года было издано правительственное постановление № 624 «О проведении реструктуризации задолженности плательщиков страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, имеющейся по состоянию на 1 января 2003 года». В рамках этого постановления и соответствующего приказа Федерального фонда ОМС № 52 от 21.09.2003 г. территориальные фонды ОМС начали реальную работу по привлечению этих недополученных средств в систему ОМС с 1993 года.

Что касается особенностей 2004 года, то они состоят, прежде всего, в том, что общество готовилось к введению единой системы медико-социального страхования в соответствии с перспективами, определенными еще в 1997 году Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки, и одобренной Правительством Программой социально-экономического развития страны на период до 2010 года. В связи с этим следует определить основные вопросы, которые следует поставить и на которые следует дать ответы:

1. С чем мы подошли к этому этапу? Что удалось сделать в системе ОМС?

2. Какие ошибки, проблемы должны быть учтены на основе опыта развития системы ОМС?

Учитывая, что любые социальные преобразования тесно связаны с социально-политической и социально-экономической ситуациями в стране, при формировании законодательно-нормативной базы перехода к медико-социальному страхованию следует учитывать, что система ОМС будет создаваться в других социально-экономических условиях:

·     в настоящее время отмечается экономический подъем, решается проблема неплатежей, сделано серьезное продвижение в ликвидации взаимозачетов неденежными формами и др.;

·     дальнейшее развитие и стабилизацию получает такой экономический механизм, как страховой рынок в целом;

·     за прошедшее время система ОМС стала реально действующим институтом во всех субъектах Российской Федерации и доказала свою эффективность как финансово-экономический механизм реформирования здравоохранения. Таким образом, если система ОМС создавалась «с белого листа», то система медико-социального страхования будет формироваться на основе опыта создания и развития новых институциональных систем и при наличии подготовленных кадров;

·     произошла переориентация мышления руководителей органов здравоохранения и медицинской общественности в осознании преимуществ страховой формы мобилизации средств на оплату медицинской помощи и перехода к подушевому принципу финансирования здравоохранения на всех стадиях формирования финансовых ресурсов здравоохранения. Эти позиции нашли свое отражение и в стратегии реформирования здравоохранения на период до 2010 года.

Это все положительные моменты, но есть и отрицательные. К ним, в первую очередь, относятся исчерпание психологических ресурсов ожидания улучшения социально-экономической ситуации. Поэтому мы не имеем права на выбор ошибочного пути в процессе перехода от обязательного медицинского страхования к обязательному медико-социальному страхованию. Все шаги должны быть выверены и заранее просчитаны: финансово – экономии-чески, организационно и психологически.

Следует также констатировать, что никакая страховая система, даже самая идеальная, не способна решить «внесистемные» проблемы. Для системы ОМС такими являлись (в том числе):

·     проблемы децентрализации в управлении экономики регионов и дифференциация политики в области ОМС;

·     высокий уровень дотационной экономики многих регионов;

·     отсутствие единой политики в использовании федеральных трансфертов на развитие здравоохранения;

·     как системе ОМС, так и системе здравоохранения не удалось обеспечить равенство граждан Российской Федерации в обеспечении необходимых объемов доступной и высококачественной медицинской помощи (социально-экономические условия регионов здесь являются определяющими);

·     резкая разница показателей обеспеченности населения средствами ОМС ведет к нарушению одного из основных принципов правового положения граждан в системе ОМС - принципа равенства гарантий в получении бесплатной медицинской помощи 1.

Создание новой системы должно быть органично «встроено» в стратегию развития России на период до 2010 года, а именно:

·     обеспечение приемлемых жизненных стандартов для всех категорий населения;

·      стабилизация развития социальной сферы;

·     содействие проведению политики социально-экономического развития регионов;

·     обеспечение единства государственной финансовой политики;

·     безусловное соблюдение федерального законодательства;

• реформирование механизмов финансовой помощи субъектам Российской Федерации;

·     усиление роли государственных органов в регулировании инвестиционных программ и финансовых потоков в соответствии с действующим законодательством.

В программе правительства четко указано: основные усилия предстоит направить на решение наиболее острых социальных проблем, в том числе:

·     совершенствование моделей функционирования и развития социально-культурной сферы на основе многоканального финансирования;

·     повышения финансовой устойчивости государственных внебюджетных фондов;

·     реализация мер по нормализации положения с лекарственным обеспечением граждан;

·     уточнение базовой программы обязательного медицинского страхования и объемов гарантированной медицинской помощи.

Развитие должно прогнозироваться и планироваться на основе анализа тенденций развития и новых возможностей, определенных предыдущим развитием системы ОМС, с учетом факторов и ограничений хозяйственного раз-вития, прогнозируемых на предстоящий период, и носить характер долго-срочного развития с поэтапным достижением целей.

Процедура рассмотрения финансирования медицинских учреждений в условиях бюджетно-страховой модели функционирования здравоохранения на примере Центральной медико-санитарной части №58 выглядит следующим образом. По закону Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» № 1499-1 от 28.06.1991 года финансирование обязательного медицинского страхования должно быть дополнительно к Программе государственных гарантий, то есть охватывать только пять статей затрат (оплата труда, начисления на оплату труда, медикаменты, питание больных и мягкий инвентарь), а фактически оно замещает данную программу и по финансированию, и по направлениям оказания медицинской помощи (таблица 5.1, приложение 1, приложение 2, рис.5.1). Поэтому затраты по обязательному медицинскому страхованию должны обеспечить доступную бесплатную медицинскую помощь. Все вышеизложенное наглядно демонстрируют следующие таблицы.

Таблица 5.1

Сводная таблица показателя стоимости 1 койко-дня

Рис. 5.1. Доля тарифа по ОМС в общей стоимости Программы государственных гарантий

Таким образом, тариф по ОМС составляет 624,5 рублей, тогда как тариф по Программе государственных гарантий всего 1041,33 рублей. Это еще раз свидетельствует о том, что финансирование по ОМС выходит за рамки дополнительного финансирования, как подразумевалось ранее.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данный курсовой проект посвящен оценке финансирования медицинских учреждений в условиях бюджетно-страховой модели функционирования здравоохранения. На основании вышеизложенного можно сделать следующие выводы:

 1) рассмотрены три модели финансирования здравоохранения:

- преимущественно государственное бесплатное медицинское обслуживание;

- финансирование основного объема медицинской помощи частными страховыми компаниями;

- финансирование здравоохранения имеет смешанный бюджетно-страховой характер, при котором за счет государства оплачиваются целевые программы, капитальные вложения и некоторые другие расходы, а финансирование основной медицинской помощи осуществляется через систему медицинского страхования;

2) сформулирована цель введения обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации:

- обеспечение всем гражданам Российской Федерации равных возможностей в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме соответствующих программ;

3) изложена схема финансирования здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования, а, именно, медицинские учреждения в условиях рыночной экономики финансируются из нескольких источников:

- бюджетные ассигнования на неработающее население,

- финансирование целевых государственных программ,

- средства обязательного медицинского страхования (платежей, хозяйствующих субъектов),

- платные услуги по договорам добровольного медицинского страхования (ДМС),

- другие средства.

Введение обязательного медицинского страхования стало одним из важнейших аспектов реформы здравоохранения, проводимой в России, оно направлено на решение вопросов оказания медицинской помощи населению в современных условиях. ОМС призвано привлечь в здравоохранение дополнительные финансовые средства, повысить устойчивость системы здравоохранения и обеспечить всем гражданам РФ равные возможности в получении лечебно-профилак­тической помощи, предоставляемой за счет страховых взносов и пла­тежей в объеме и на условиях соответствующих программ ОМС.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Конституция Российской Федерации. Принята всенародным голосованием 12.12.1993. - Материалы информационно-правовой системы «Консультант+».

2. Об организации страхового дела в Российской Федерации. Федеральный закон от 27.11.1992 № 4015-1-ФЗ (ред. от 21.07.2005). – Материалы информационно-правовой системы «Консультант+».

3. О медицинском страховании граждан в Российской Федерации. Федеральный закон от 28.06.1991 № 1499-1-ФЗ (ред. от 23.12.2003). – Материалы информационно-правовой системы «Консультант+».

4. Финансы: Учебник / Под ред. Л. А. Дробозиной. – М.: ЮНИТИ, 2001. – 527с.

5. Бабич А.М., Павлова Л.Н. Государственные и муниципальные финансы: Учебник. – М.: Финансы, ЮНИТИ, 2001. – 687с.

6. Бюджетная система России: Учебник / Под ред. Г.Б. Поляка. – М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2002. – 540с.

7. Бюджетная система Российской Федерации: Учебник / Под ред. М.В. Романовского, О.В. Врублевской. – М.: Юрайт, 2000. – 615с.

8. Кичанов Н.Б. Реформирование здравоохранения. – М.: ГРАНТЪ, 2000. - 350с.

9. Кравченко Н.А., Поляков И.В. Научное обоснование методологии прогнозирования ресурсного обеспечения здравоохранения России. – М.: Федеральный фонд ОМС, 2002. - с. 110-115.

10. Линькова И.В., Габуева Л.А. Добровольные виды страхования в дравоохранении: организация, право, экономика. – М.: МЦФЭР, 2001. - 450с.

11. Таранова А.М. Актуальные вопросы организации обязательного медицинского страхования. – М.: Федеральный фонд ОМС, 2000. – 250с.

12. Чернышова А.А. Обязательное медицинское страхование. – М.: Федеральный фонд ОМС, 2001. – 360с.

13. Четыркин Е. Медицинское страхование на Западе и в России // Мировая экономика и международные отношения. 2000. № 12. С. 93-98.

14. Финансы. Денежное обращение. Кредит: Учебник / Под ред. Г.Б. Поляка. – М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2003. – 512с.

Страницы: 1, 2