Диагностика окклюзирующей патологии сонных, подключичных и позвоночных артерий
Уральская государственная
медицинская академия дополнительного образования
Кафедра неотложной медицины и сердечно-сосудистой
хирургии с курсом медицины катастроф
Зав. каф. Д.м.н. проф. Фокин
А.А.
РЕФЕРАТ
НА
ТЕМУ:
“Диагностика окклюзирующей
патологии сонных, подключичных и позвоночных артерий ”
Выполнил : клин. орд.
Челябинск
2004г.
Актуальность
проблемы сосудистых заболеваний головного мозга обусловлена их большой
распространенностью, высокой летальностью, инвалидизацлей, длительными сроками
нетрудоспособности лиц, перенесших инсульт. По данньм Всероссийского научно-исследовательского
центра профилактической медицины (Р.Г.Оганов, 1994) в нашей стране
цереброваскулярной патологией обусловлены 25% смертности мужчин и 39%
смертности женщин. В США инсульт. как причина смерти, устойчиво занимает третье
место, а к труду возвращаются менее половины перенесших его людей. Качество
жизни больных с постинсультным неврологическим дефицитом часто
катастрофично-трудоспособны только 20-25% из них, большинство нуждаются в
осторонней помощи, а 17% полностью зависят от нее (Е.В.Шмидт, 977). Число
последних может достигать 35-54%.
В структуре сосудистых заболеваний
головного мозга 80% составляют ишемические расстройства. Ведущей причиной
ишемии являются атеросклеротические окклюзирующие поражения брахиоцефальных
артерий до 69,4% - 81% наблюдений. Эти заболевания широко рспространены. Во
время скринингового исследования относительно здоровых людей 40-60 лет
Ю.Я.Варакин и )авт.(1994) установили патологию сонных и позвоночных артерий у
),2% популяции. М.Б.Ярустовский (1993) сообщает о ее распространенности 41.4
случая на 1000 человек населения и повышении вероятности ишемического инсульта
после 50 лет в 11 раз.
Поражения прецеребральных
артерий у больных ишемической болезнью мозга носит распространенный характер. В
87% поражаются две и более артерии. В 2/3 наблюдений страдают сосуды трех и
более сосудистых бассейнов головного мозга. У 70% больных обнаруживают полную
непроходимость хотя бы одной прецеребральной артерии, а у 90% гемодинамически
значимый стеноз. Атеросклеротические изменения находят преимущественно в
начальных сегментах внечерепных отделов артерий, кровоснабжающих головной мозг.
Интракраниальные поражения обнаруживают в 4 раза реже. Окклюзии и стенозы чаще
поражают сонные артерии (54-57% наблюдений) и каротидный бассейн, в общем (на
20% чаще, чем базилярный). В каротидных бассейнах часто встречаются
многоуровневые (эшелонированные или тандемные) поражения одного сосудистого
бассейна.
Клинические проявления ишемической болезни
головного мозга, обусловленные атеросклеротическим поражением сонных артерий и
их ветвей, могут быть классифицированы следующим образом:
1.
Бессимптомное (малосимптомное) течение: у
пациента доминируют клинические проявления дисциркуляторной энцефалопатии,
сосудистого паркинсонизма, без признаков пирамидной недостаточности или
чувствительных нарушений, указаний на перенесенные эпизоды преходящей ишемии
головного мозга или глазного яблока.
2.
Больные с
острыми или анамнестическими преходящими нарушениями мозгового или
ретинального кровообращения.
3.
Больные с
острыми или анамнестическими пролонгированными ишемическими атаками.
4.
Больные с
последствиями ишемического инсульта в каротидном бассейне.
Стенозы или окклюзии сонных артерий у
пациентов первой группы относятся к т.н. "бессимптомным", у пациентов
второй-четвертой групп - к "симптомным".
Диагностика ишемической болезни головного
мозга (ИБМ) и окклюзирующих поражений магистральных артерий в аспекте
хирургического лечения осуществляется комплексно. Основной задачей этапа неврологического
и общесоматического обследования является:
·
определение
типа течения ИБМ - симптомный/малосимптомный (последний часто выявляется при
сочетанном атеросклерозе артерий нижних конечностей, коронарной патологии);
·
оценка
степени выраженности неврологического дефицита, психического ущерба,
психологических нарушений;
·
оценка
выраженности дислипемии и нарушений гемостаза;
·
факт
наличия и выраженность сопутствующих и фоновых заболеваний (сахарный диабет,
гипертоническая болезнь, язвенная болезнь);
·
выявление
неврологических и соматических факторов риска осложнений оперативных
вмешательств.
Используются классические методики
неврологического, лабораторного обследования, функциональные методы оценки
функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Основными
клиническими симптомами окклюзирующего поражения магистральных артерий шеи
являются:
·
асимметричная
пульсация сонных и поверхностных височных артерий;
·
сосудистый
шум, выслушиваемый фонендоскопом в проекции бифуркации сонной артерии (в 68%
наблюдается при стенозах более 70% по диаметру);
·
снижение
давления в центральной артерии сетчатки.
Наличие анамнестических указаний на острую
ишемию мозга или сетчатки, факт выявления атеросклероза артерий нижних
конечностей, коронарных артерий является основанием к проведению углубленного
обследования головного мозга и его сосудистой системы для исключения локальных
поражений, являющихся факторами риска первичного или повторного нарушения
мозгового кровообращения. Перечень инструментальных методик, предназначенных
для подобного рода поиска, обширен, в связи с чем целесообразно придерживаться
определенного алгоритма, позволяющего действовать последовательно с нарастающим
применением диагностических модальностей от менее инвазивных к более
травматичным и информативным. Оптимальная последовательность применения
отдельных методов функциональной и лучевой диагностики для выявления
окклюзирующих поражений магистральных артерий шеи и головного мозга может быть
следующей:
Оценка состояния головного
мозга
Оценка степени выраженности морфологических
изменений:
КТ головного мозга с внутривенным усилением
МРТ головного мозга
Оценка функционального состояния:
ЭЭГ
Соматосенсорные и зрительные вызванные потенциалы
Оценка состояния сосудистой
системы головного мозга
Оценка степени выраженности морфологических
изменений:
Транскраниальная допплерография Дуплексное
сканирование артерий шеи
Спиральная КТ-ангиография/МР-ангиография Церебральная ангиография
Оценка функционального состояния:
Транскраниальная допплерография Однофотон-эмиссионная
или позитрон-эмиссионная компьютерная томография
Задачей лучевых методов оценки состояния
головного мозга является исключение иных, нежели ишемия, причин
неврологического дефицита. В настоящее время чувствительность МРТ в раннем
выявлении признаков ишемического поражения головного мозга превышает КТ и
составляет около 90% против 60% для КТ. Начальный признак, косвенно отражающий
нарушение мозгового кровообращения, может появиться уже в первые часы, и даже
минуты инсульта. Немаловажным в выборе сроков и вида оперативного лечения
является соотношение размеров очагов ишемического повреждения мозга по данным
КТ и МРТ. Преобладание объема мозга, с видимыми изменениями сигнала при МРТ над
таковым, полученным при КТ, свидетельствует о потенциально обратимом характере
неврологических выпадений.
Оценка функционального состояния головного
мозга осуществляется при использовании электрофизиологических методов
диагностики. Она направлена на определение функциональной состоятельности и
"подвижности" двигательного анализатора, косвенно характеризует
состояние проводящего аппарата, интегративной функции мозга, системы мозгового
кровообращения.
Ведущее значение в определение показаний к
хирургическому лечению атеросклеротического поражения магистральных артерий
головы и шеи играют методы ультразвуковой и лучевой сосудистой диагностики. Они
позволяют определять характер и степень окклюзирующего поражения, состояние
компенсаторных механизмов, функциональное состояние церебральной гемодинамики.
Ультразвуковая допплерография является ведущим
методом скрининга при подозрении на окклюзионно-стенотические поражения
магистральных артерий головы и шеи. При этом, характерным для стенозов артерий
более 50% по диаметру является сочетание специфических допплерографических
паттернов "стеноза", "остаточного потока" и
"затрудненной перфузии" на разных уровнях прецеребрального русла, что
позволяет в большинстве случаев точно (чувствительность 79%; специфичность -
88%) диагностировать уровень и степень поражения артерии. Наиболее характерным
изменением для стеноза внутренней сонной артерии является возрастание
систолической частоты/скорости кровотока в устье пораженной артерии, что
позволяет достаточно точно определять степень сужения артерии по диаметру (см.
таблицу).
Таблица 1. Соотношение максимальной систолической частоты
(скорости)
в устье ВСА со степенью стеноза. (Spencer
M.P., 1997)
|