4. Глубокая методическая
пальпация по Образцову-Стражеско.
Сигмовидная
кишка прощупывается в левой подвздошной области, безболезненна,
имеет форму цилиндра толщиной 2 см, плотноватой консистенции, с
гладкой поверхностью, подвижность – 2 см в обе стороны; урчание не отмечается.
Слепая кишка
прощупывается в правой подвздошной области в форме безболезненного,
гладкого цилиндра мягкой консистенции, толщиной 3 см; подвижность
– 1 см в обе стороны; отмечается небольшое урчание; поверхность
гладкая.
Терминальный
отдел подвздошной кишки прощупывается в правой подвздошной области
в форме безболезненного, гладкого, плотного цилиндра диаметром 1
см; подвижность – 3 см в обе стороны; урчание не отмечается.
Червеобразный
отросток слепой кишки не пальпируется.
Малая кривизна
желудка не пальпируется, большая кривизна желудка не пальпируется,
привратник не пальпируется.
Поперечная ободочная
кишка прощупывается на 2 см ниже пупка в виде плотноватой консистенции
безболезненного цилиндра толщиной 2,5 см, с гладкой поверхностью;
подвижность в обе стороны – 4 см; урчание отсутствует.
Восходящий отдел
ободочной кишки прощупывается в области правого фланка в виде мягкой
консистенции цилиндра с гладкой поверхностью, толщиной 3 см, безболезненный,
малоподвижный; урчание отсутствует.
Нисходящий отдел
ободочной кишки прощупывается в области левого фланка в виде мягкой
консистенции цилиндра с гладкой поверхностью, толщиной 3 см, безболезненный,
малоподвижный; урчание отсутствует.
Пальпация печени
по Образцову. Нижний край печени не выступает из-под правой реберной дуги, находится
у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии; мягкий, с
гладкой поверхностью, острый, ровный, безболезненный. Пульсация при
пальпации печени не отмечается.
Пальпация
желчного пузыря. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Захарьина,
Лепене, Кера-Гаусмана, Ортнера, Образцова-Мерфи, Курвуазье, Георгиевского-Мюсси
отрицательные.
Пальпация
поджелудочной железы. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность
в треугольнике Шоффара не отмечается. Болезненность в точке Дежардена
отсутствует. Симптомы Гротта, Мейо-Робсона, Катча отрицательные.
Пальпация селезенки
в горизонтальном положении и на правом боку (по Сали). Селезенка не прощупывается.
Симптом Поргеса
отрицательный.
5. Перкуссия живота. Свободная жидкость в брюшной
полости не определяется. Симптом Образцова отрицательный.
Перкуторные
размеры печени по Курлову:
- 10 см – по правой
срединно-ключичной линии;
- 9 см – по передней
срединной линии;
- 7 см – по левой
реберной дуге.
Перкуторные
размеры селезенки: продольный – 7 см, поперечный – 6 см.
6. Аускультация. Выслушиваются шумы во
всех отделах кишечника. Шум трения брюшины над печенью, селезенкой
не выслушивается.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
1. Осмотр. Осмотр поясничной области:
припухлости, покраснения кожных покровов нет. Визуально определяется
увеличение мочевого пузыря.
2. Пальпация. Пальпация почек по Образцову
и Боткину: почки не пальпируются.
Пальпация мочевого
пузыря: верхушка мочевого пузыря выступает над верхним краем лонного
сочленения на 5 см, мочевой пузырь увеличенный умеренно напряженный,
безболезненный.
Пальпация по ходу
мочеточников: безболезненна.
3. Перкуссия. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Перкуссия мочевого пузыря: перкуторный звук над мочевым пузырем
тупой, мочевой пузырь выступает над верхним краем лонного сочленения
на 6 см.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
(STATUS LOCALIS)
Ректальное пальцевое исследование
предстательной железы. Предстательная железа умеренно увеличена, имеет выпуклую
ровную поверхность, срединная борозда сглажена, консистенция равномерная
мягко-эластическая, контуры четкие. Простата при пальпации умеренно
болезненна.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Данные лабораторных
исследований.
1). Анализ мочи
(17.11.05 г.):
Цвет – соломенно-желтый
Реакция – кислая
Удельный вес –
1010 (в норме 1012-1025)
Прозрачная
Эпителий переходный
– 10-15 в п/зр. (в норме 0-1 в п/зр.)
Лейкоциты –
20-25 в п/зр. (в норме 0-3 в п/зр.)
Эритроциты (в
норме 0-2 в п/зр.)
свежие –
5-7 в п/зр.
выщелоченные
– 2-3 в п/зр.
Бактерии – значительное
количество
Заключение: повышено
содержание клеток переходного эпителия, лейкоцитов, эритроцитов;
бактериурия; незначительно снижен удельный вес.
2). Полный анализ
крови (17.11.05 г.):
ПТИ – 96% (в норме
95-105%)
Протромбиновое
время – 14,9 с (в норме 15-18 с)
Фибриноген –
3,2 г/л (в норме 2-4 г/л)
WBC – 8,2∙109 (в норме
4-9∙109)
RBC – 4,75∙1012 (в норме
4,5-5∙1012)
HGB – 129 г/л (в норме 120-180 г/л)
HCT – 0,395 (в норме 0,36-0,48)
MCV – 94,2 фл (в норме 75-95 фл)
MCH – 31,4 пг (в норме 28-34 пг)
MCHC – 301 г/л (в норме 300-380 г/л)
PLT - 250∙109 (в норме
150-400∙109)
Нейтрофилы
юные – 0% (в норме 0-1%)
Нейтрофилы палочкоядерные
– 3% (в норме 1-5%)
Нейтрофилы сегментоядерные
– 62% (в норме 47-72%)
Базофилы – 0%
(в норме – 0-1%)
Эозинофилы –
2% (в норме – 0,5-5%)
Лимфоциты –
26% (в норме 19-37%)
Моноциты – 7%
(в норме 3-9%)
СОЭ – 12 мм/ч (в
норме 4-10 мм/ч)
Заключение: общий
анализ крови в норме.
3). Биохимический
анализ крови (17.11.05 г.):
Билирубин общий
– 11 мкмоль/л (в норме 8,5-20,5 мкмоль/л)
Билирубин прямой
– 0 мкмоль/л (в норме 0-3,4 мкмоль/л)
Глюкоза – 3,8
ммоль/л (в норме 3,3-5,5 ммоль/л)
Калий – 5,6
ммоль/л (в норме 3,5-6,5 ммоль/л)
Натрий – 144
ммоль/л (в норме 126-152 ммоль/л)
Хлор – 102
ммоль/л (в норме 98-107 ммоль/л)
Креатинин –
0,087 ммоль/л (в норме 0,07-0,176 ммоль/л)
Мочевина –
4,79 ммоль/л (в норме 1,7-7,5 ммоль/л)
Заключение:
биохимический анализ крови в норме.
2. Данные инструментальных
исследований.
1). Ультразвуковое
исследование (7.11.05 г.).
Заключение: в
области шейки мочевого пузыря фиксированная гиперструктура до
5 мм; УЗИ-признаки очаговых изменений в виде двух парауретральных
кальцинатов, ХЗМ.
2). Трансректальное
ультразвуковое исследование (17.11.05 г.).
Описываемое ранее
образование в мочевом пузыре является частью простаты, выходящей
в просвет мочевого пузыря, выше которой визуализируется фиксированная
эхопозитивная структура 3×3 мм; стенки мочевого пузыря неровные,
с трабекулярной исчерченностью. Объем остаточной мочи 200 мл.
Заключение: УЗИ-признаки доброкачественной гипертрофии предстательной
железы, папилломы мочевого пузыря, парауретральных кальцинатов,
ХЗМ.
КЛИНИЧЕСКИЙ
ДИАГНОЗ:
а). Основное заболевание:
доброкачественная гиперплазия предстательной железы, II стадия;
б). Сопутствующие
заболевания: хронический цистит, склероз шейки мочевого пузыря,
папиллома шейки мочевого пузыря.
в). Осложнения
основного заболевания: ОЗМ.
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО
ДИАГНОЗА
Диагноз поставлен на основании:
1. Жалоб больного: задержка мочеиспускания
в течение трех суток, частые позывы к мочеиспусканию (каждые 10 минут),
мочеиспускание резко затруднено, моча выделяется по каплям, в
начале акта мочеиспускания возникает боль внизу живота (признаки
ОЗМ).
2. Развития
и течения заболевания: 3 года назад впервые стало отмечаться
некоторое затруднение и учащение мочеиспускания до 10 раз в сутки,
ночные пробуждения в связи с позывами к мочеиспусканию (2-3 раза
за ночь), уменьшение объема мочи, выделяемого за однократное мочеиспускание;
в то же время стали появляться императивные позывы к мочеиспусканию
– проявления, соответствующие I стадии развития ДГПЖ.
С 2004 года появилось
чувство неудовлетворенности после мочеиспускания (признак ХЗМ).
Мочеиспускание стало еще более затрудненным, осуществляемым прерывисто,
с периодами отдыха в течение нескольких минут. На протяжении всего
акта мочеиспускания больной натуживается, напрягает мышцы живота
и диафрагмы. Это проявления, характерные для II стадии ДГПЖ.
К врачу заставила
обратиться острая полная задержка мочеиспускания, появление частых
позывов к мочеиспусканию (каждые 10 минут), при попытке мочеиспускания
– выделение мочи по каплям. Данное состояние его возникновение
больной связывает с приемом алкоголя. Проводилась катетеризация
мочевого пузыря. В клинике состояние больного улучшилось, мочеиспускание
восстановилось. Это признаки, соответствующие ОЗМ как осложнению II стадии ДГПЖ.
3. Данных объективного
исследования: визуально определяется увеличение мочевого
пузыря; пальпаторно: верхушка мочевого пузыря выступает над верхним
краем лонного сочленения на 5 см, мочевой пузырь увеличенный умеренно
напряженный, безболезненный; перкуторный звук над мочевым пузырем
тупой, мочевой пузырь выступает над верхним краем лонного сочленения
на 6 см. Это признаки увеличения объема остаточной мочи в мочевом
пузыре, что характерно для ХЗМ.
4. Локального
статуса. Per rectum: предстательная железа умеренно увеличена, имеет
выпуклую ровную поверхность, срединная борозда сглажена, консистенция
равномерная мягко-эластическая, контуры четкие; при пальпации умеренно
болезненна – признаки, характерные для ДГПЖ.
5. Данных лабораторных
и инструментальных исследований. Трансректальное ультразвуковое
исследование, заключение: УЗИ-признаки доброкачественной гипертрофии
предстательной железы, папилломы мочевого пузыря, парауретральных
кальцинатов, ХЗМ.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
В виду наличия
ряда заболеваний, клиника которых сходна с клиникой, наблюдаемой
у больного, проводится дифференциальная диагностика:
1. Рак предстательной железы
2. Хронический простатит
3. Опухолевое поражение
уретры
4. Склероз предстательной железы
5. Туберкулез предстательной
железы
Для рака предстательной
железы характерны: развитие в течение нескольких месяцев; симптомы,
имеющиеся и у больного: учащение, затруднение мочеиспускания, задержка
мочеиспускания; однако, при раке предстательной железы возникают
боли в промежности, гематурия, гемоспермия, боли в костях, кашель
(метастазы в кости, легкие); при ректальном пальцевом исследовании
предстательная железа имеет неровную, бугристую поверхность хрящевидной
консистенции, нечеткие контуры; при ультразвуковом исследовании
выявляются крупноочаговые изменения акустической плотности ткани
предстательной железы.
В отличие от
клиники рака предстательной железы в клинике, наблюдаемой у больного,
отмечается длительное и стадийное развитие и течение заболевания
(в течение 3 лет), отсутствуют боли в промежности, костях, кашель,
гемоспермия. При ректальном пальцевом исследовании предстательная
железа умеренно увеличена, умеренно болезненна, имеет выпуклую
ровную поверхность, срединная борозда сглажена, консистенция равномерная
мягко-эластическая, контуры четкие. При ультразвуковом исследовании
отмечаются УЗИ-признаки доброкачественной гипертрофии предстательной
железы, папилломы мочевого пузыря, парауретральных кальцинатов.
Учитывая несоответствие
клиники рака предстательной железы клинике, наблюдаемой у больного,
данный диагноз исключается.
Для хронического
простатита характерны: нарушение мочеиспускания (учащение, затруднение,
задержка мочеиспускания), ноющие боли в промежности, крестце, прямой
кишке, иррадиирующие в наружные половые органы, неприятные ощущения
и жжение в уретре при мочеиспускании, особенно по утрам; простаторея
после дефекации или в конце мочеиспускания, расстройства половой
функции (недостаточность эрекции, ускоренная эякуляция); при ректальном
исследовании отмечается болезненность, пастозность, отсутствие
выраженного увеличения простаты; при ультразвуковом исследовании
обнаруживаются диффузные изменения плотности органа.
В отличие от
клиники хронического простатита в клинике, наблюдаемой у больного,
отсутствуют ноющие боли в промежности, крестце, прямой кишке, иррадиирующие
в наружные половые органы, неприятные ощущения и жжение в уретре
при мочеиспускании, отсутствуют простаторея и жалобы на расстройства
половой функции; при ректальном пальцевом исследовании предстательная
железа умеренно увеличена, умеренно болезненна, имеет выпуклую
ровную поверхность, срединная борозда сглажена, консистенция равномерная
мягко-эластическая, контуры четкие; при ультразвуковом исследовании
отмечаются УЗИ-признаки доброкачественной гипертрофии предстательной
железы, папилломы мочевого пузыря, парауретральных кальцинатов.
Учитывая несоответствие
клиники хронического простатита клинике, наблюдаемой у больного,
данный диагноз исключается.
Для опухолевого
поражения уретры характерны: боли при мочеиспускании, его учащение
и затруднение, инициальная гематурия, жжение в мочеиспускательном
канале, появление мутных выделений из уретры; наличие объемного
процесса в зоне поражения на поздних стадиях, отсутствие изменений
в предстательной железе.
В отличие от
клиники опухолевого поражения уретры в клинике, наблюдаемой у
больного, отсутствуют инициальная гематурия, жжение в мочеиспускательном
канале, появление мутных выделений из уретры; не определяется
объемного образования в уретре, имеются изменения в предстательной
железе, выявляемые пальпаторно при ректальном пальцевом исследовании
и при ультразвуковом исследовании.
Учитывая несоответствие
клиники опухолевого поражения уретры клинике, наблюдаемой у больного,
данный диагноз исключается.
Для склероза
предстательной железы характерны: нарушения мочеиспускания (учащение,
затруднение, задержка мочеиспускания); при ректальном исследовании
отмечается уплотнение, безболезненность, уменьшение размеров
предстательной железы; при ультразвуковом исследовании обнаруживаются
диффузные изменения плотности органа.
В отличие от
клиники склероза предстательной железы у больного при ректальном
пальцевом исследовании предстательная железа умеренно увеличена,
умеренно болезненна, имеет выпуклую ровную поверхность, равномерную
мягко-эластическую консистенцию; при ультразвуковом исследовании
отмечаются УЗИ-признаки доброкачественной гипертрофии предстательной
железы, папилломы мочевого пузыря, парауретральных кальцинатов.
Учитывая несоответствие
клиники склероза предстательной железы клинике, наблюдаемой у
больного, данный диагноз исключается.
Для туберкулеза
предстательной железы характерны: наличие туберкулеза любой локализации
в анамнезе, а также длительного контакта с больным туберкулезом;
признаки туберкулезного поражения других органов (слабость, повышенная
утомляемость, потливость, субфебрилитет, похудание, кровохарканье,
кашель, сухой или экссудативный плеврит при туберкулезе легких, боли
в поясничной области при туберкулезе почек, боли в костях, суставах,
наличие холодных натечных абсцессов при костно-суставном туберкулезе
и др.); нарушения мочеиспускания (учащение, затруднение, задержка
мочеиспускания), незначительные болевые ощущения в промежности;
при ректальном пальцевом исследовании определяется бугристая с
западаниями поверхность предстательной железы, уплотнения выше
нее; в моче может обнаруживаться микобактерия туберкулеза; при
ультразвуковом исследовании обнаруживаются полости и очаговые
изменения плотности ткани предстательной железы.
В отличие от
клиники туберкулеза предстательной железы в клинике, наблюдаемой
у больного, отсутствуют анамнестические данные, говорящие о наличии
туберкулеза, отсутствуют признаки туберкулезного поражения
других органов; отсутствуют боли в промежности; при ректальном
пальцевом исследовании предстательная железа умеренно увеличена,
умеренно болезненна, имеет выпуклую ровную поверхность, равномерную
мягко-эластическую консистенция; при ультразвуковом исследовании
отмечаются УЗИ-признаки доброкачественной гипертрофии предстательной
железы, папилломы мочевого пузыря, парауретральных кальцинатов.
Учитывая несоответствие
клиники туберкулеза предстательной железы клинике, наблюдаемой
у больного, данный диагноз исключается.
Исключив все вышеперечисленные
заболевания, ставлю следующий клинический диагноз:
а). Основное заболевание:
доброкачественная гиперплазия предстательной железы, II стадия;
б). Сопутствующие
заболевания: хронический цистит, склероз шейки мочевого пузыря,
папиллома шейки мочевого пузыря.
в). Осложнения
основного заболевания: ОЗМ.
ЛЕЧЕНИЕ
1. Оперативное
лечение.
Трансуретральная
электрорезекция предстательной железы (ТУР). Операция проводится под спинальной
анестезией с помощью резектоскопа, вводимого по просвету мочеиспускательного
канала. После ретроградной уретроцистоскопии осуществляется
электрорезекция: подвижная металлическая петля, расположенная на
внутрипузырном конце инструмента, рассекает ткань засчет образования
электрической дуги переменного тока высокой частоты. Ткань аденомы
превращается в мелкие кусочки, удаляется через уретру обратным током
жидкости путем промывания. Аденома срезается до границы с хирургической
капсулой. Кровотечение останавливается диатермокоагуляцией.
Мочевой пузырь дренируется уретральным катетером.
2. Консервативное
лечение.
Консервативные методы лечения на данной стадии развития доброкачественной
гиперплазии предстательной железы малоэффективны.
Рекомендуется:
активный образ жизни, теплая одежда.
Диета: из рациона исключаются все раздражающие продукты
и вещества (алкоголь, азотистые экстрактивные вещества, кофе, какао,
шоколад, острые и солёные блюда); с целью предотвращения запоров в
рацион включаются продукты, богатые клетчаткой и обладающие послабляющим
действием (черный хлеб, сырые овощи и фрукты, сухофрукты, особенно
чернослив, урюк, различные жиры, кисломолочные продукты).
Медикаментозное
лечение:
1. α1-адреноболкаторы
Rp.: Tab. Doxasosini 0,002 N. 100
D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки, постепенно увеличивая дозу до
4-8 мг в сутки
Rp.: Tab. Terasosini 0,001 N. 100
D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки перед сном, постепенно увеличивая
дозу до 2-10 мг в сутки
2. Ингибиторы α-редуктазы
Rp.: Tab. Finasteridi
0,005 N. 50
D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки
Rp.: Tab. Prostaplanti 0,005 N. 50
D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки
3. Прогестагены
Rp.: Sol. Depostati 10%
- 2 ml oleosae
D.t.d. N 15 in amp.
S. Внутримышечно 1 раз в неделю
Rp.: Sol. Oxyprogesteroni
caproatis 25% - 2 ml oleosae
D.t.d. N 15 in amp.
S. Внутримышечно 1 раз в неделю
ПРОГНОЗ
Для
жизни – благоприятный; для здоровья – благоприятный, но возможно
снижение половой функции, послеоперационные осложнения в виде
стриктуры мочеиспускательного канала, недержания мочи; для работы
– работоспособность сохранена.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Урология: учебник / Н.А.
Лопаткин, А.Ф. Даренков, В.Г. Горюнов и др. – М.: Медицина, 1992. –
496 с.
2. Вахрушев Я.М. – Непосредственное
исследование больного. Учебное пособие. – Ижевск: Экспертиза, 2002.
– 225 с.
3. Лабораторные методы диагностики:
учебное пособие / Сост. Я.М. Вахрушев, Е.Ю. Шкатова. – М.: Издательство
«АНК», 2004. – 80 с.
4. План клинического обследования
больного. Методические рекомендации / Сост. Я.М. Вахрушев, Л.И. Ермолова,
Е.В. Белова. – Ижевск: Экспертиза, 2002. – 16 с.
5. Лекарственные средства.
М.Д. Машковский, т. I, II. – М.:Медицина, 1993.
6. Харкевич Д.А. Фармакология:
Учебник. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. – 664 с.
Страницы: 1, 2
|