Положение отверстия на 7 см и 30% является наилучшим. Перед расширением отверстия оно зондируется с помощью специально разработанного небольшого, изогнутого под углом вправо зонда (4 мм). Если клиновидное отверстие расположено в нескольких мм от перегородки носа, случайные отклонения носовой перегородки могут привести зонд в задние решетчатые клетки, и это может быть опасным. Когда изогнутый вправо зонд находится в клиновидной пазухе и повернут вниз, он фиксирован в этом положении; стенки задних решетчатых клеток тонкие и могут сломаться при давлении на зонд. Отверстие расширяется небольшими загнутыми вправо раздавливающими щипцами кверху и медиально. Расширение ограничивается внизу из-за опасности повредить крылонебную артерию.

Если невозможно расширить клиновидное отверстие этим методом, оно достигается транссептально. В этом случае оно расширяется с контралатеральной стороны, и перегородка между пазухами и задняя часть костной перегородки носа удаляются перекусыванием по средней линии для элиминации обструкции костной пластинки. На клиновидной пазухе никогда не оперируют без знаний ее анатомии и протяжения пневматизации, основанных на предоперационном КТ сканировании.

Полипозно измененная слизистая клиновидной пазухи электрокоагулируется для уменьшения риска артериального кровотечения. Задний край средней носовой раковины также коагулируется для предотвращения кровотечения из латеральной ветви клиновидной артерии. Никогда не производится вскрытие задних клеток решетчатой кости, расположенных над и за передней поверхностью клиновидной пазухи, для предотвращения ранения n. орticus и уменьшения риска проникновения в полость черепа. Крыша клиновидной пазухи является верхней границей этмоидэктомии. Вскрытие всего решетчатого лабиринта выполняется, проникая кпреди от решетчатой ямки, используя изогнутый эндоскоп (30°). Открытие верхней группы передних клеток служит марсупиализации лобной пазухи и обеспечивает ее дренаж. Это выполняется только при наличии радиографических данных о заболеваниях лобной пазухи.

Антростомия среднего носового хода выполняется с помощью расширения естественного отверстия раздавливающими ножницами под эндоскопическим контролем. Полипозно измененные ткани удаляются изогнутыми под углом захватывающими щипцами. Антростомия, так же, как и унцинэктомия, должна проводиться не слишком кпереди для предотвращения ранения носослезного канала. Небольшое количество марли помещается в решетчатую полость и антростому и оставляется там на ночь.

Показатели успешности лечения.

Иногда трудно интерпретировать и сравнивать полученные результаты интраназальной этмоидэктомии. Так происходит из-за нехватки единой системы классификации и течения, характеризующей тип (инфекция или полипы) и распространенность (локальное или диффузное) заболевания, так же как и наличия факторов, сопутствующих болезни и иммунодефицита, которые включают такие важные определяющие факторы, как атопия, астма или повышенная чувствительность к аспирину. Более того, во многих случаях пациенты обозначаются как подвергшиеся функциональному эндоскопическому хирургическому вмешательству на околоносовых пазухах, что подразумевает ограниченную остиомеатальную резекцию чаще, чем тотальную сфеноэтмоидэктомию. Также критерии успеха различаются, варьируя от симптоматического облегчения носового дыхания или ринорреи до полного отсутствия заболевания и нормальной ринологической картиной полости носа. Предметная оценка пациентов затруднена из-за широкой распространенности добавочного медикаментозного лечения антибиотиками, стероидами, муколитиками, антикоагулянтами и антигистаминными препаратами, которые значитель влияют на симптоматику. Объективные параметры редко рассматриваются как итог лечения. В конце концов, продолжительное наблюдение часто снижает показатели успешности лечения, особенно у пациентов с полипозными заболеваниями.

Таблица 30-1 суммирует опубликованные результаты эндоскопической хирургии пазух за последнее время (23-37). Термин «успех» достаточно глобален и включает в себя развитие симптомов от малозаметных до ярких. Это иллюстрируется Lund и Scadding (31), у которых 87% из 650 пациентов почувствовали улучшение в течение 6 месяцев, причем только 9% лечились у них самих. Также 82% из 220 больных Wigand и Hosemann подтверждали улучшение состояния, но только у 24% полностью исчезла симптоматика болезни.

Высокие цифры успеха имеют тенденцию со временем снижаться. Существует несколько серий случаев с периодом наблюдения более 3-х лет. Наибольшая выборка из 182 пациентов наблюдалась в течение 42,5 месяцев Chambers и сотр. (35) с уровнем успеха 77%. Следующая большая выборка (146) случаев представлена Sogg (38), показавшим уровень успеха 69% в интервале от 6 до 13 лет. Lawson (32) наблюдал 122 случая в течение 44 месяцев с уровнем успеха 74 %. Schaitkin и сотр. доложил процент успеха 91% у 91 пациента со сроком наблюдения 48 месяцев (29), а Senior и сотр. (37) описал уровень успеха 98,4% у 72 пациентов в течение 7,8 лет. В противоположность этому Jantti-Alanko и сотр. (39) показали уровень успеха 34% за 4 года. Senior и сотр. (37) показали улучшенный уровень успеха с наиболее долгим сроком наблюдения.

Уровень улучшения так же различен при оценке вариабельных симптомов. Marks и Shamsa (34) показали, что жалобы на головные боли и нарушение функции носового дыхания наиболее постоянны, чем остальные. Senior и сотр. доказали обратные результаты этого исследования (37). Lund и Scadding (31) указали, что при объективном исследовании видны признаки улучшения мукоцилиарного клиренса при неизменности остальных тестов.

Также существует недостаточная корреляция между симптомами и эндоскопическими данными. Несмотря на клиническое улучшение, послеоперативные аномалии были отмечены в 44,9% случаев Senior и сотр. (37), 48% случаев у Wigand и  Hosemann (6) и в 52% у Vleming и DeVries (23).

Таблица 30-2 суммирует факторы, влияющие на прогноз (29, 31, 32, 34-37). Следует отметить, что нет единственного фактора, определяющего успех хирургического вмешательства. Хотя большинство авторов считают, что у пациентов с астмой уровень успеха ниже, это мнение не подтверждает Senior и сотр. (37). Другие факторы включают использование стероидов (40, 41), пол (женский) (41), поражение решетчатой пазухи (25), гиперчувствительность к аспирину (27, 30, 42), образование полипов (29, 36) и искривление носовой перегородки (33). Напротив, пациенты с иммунодефицитом, цистофиброзом всегда показывают низкий уровень успешности лечения.

При изучении авторами (42) 90 пациентов, которым было выполнено 166 процедур, в течение 3,5 лет уровень успеха составил 73%. При анализе типа и распространенности заболевания и присутствия астмы последняя стала наиболее примечательным фактором. В то время как рецидивы заболеваний у не болеющих астмой отмечались в 12% случаев, заболевания у больных с астмой рецидивировали в 50% случаев. Пролонгированное наблюдение необходимо, т.к. средний срок рецидивирования заболевания, по данным авторов, составил 30 месяцев.

Оказывается, что хирургическое лечение – многосторонний процесс, включающий тип и обширность заболевания, анатомические аномалии носа, факторы, сопутствующие болезни и эффект дополнительного медикаментозного лечения. Если локализованное обструктивное заболевание является наиболее курабельным, то диффузные полисинуиты, причиной которых может служить биохимическая или локальная аномалия слизистой оболочки, часто лечатся с ограниченным успехом. Цель этого исследования – анализ хирургического лечения в популяции, основанный на универсальном подходе к классификации и периодизации заболеваний.

Осложнения.

Осложнения интраназальной сфеноэтмоидэктомии могут быть подразделены на глазничные, интракраниальные, синоназальные и другие. Осложнения интраназальной сфеноэтмоидэктомии зависят от различных факторов, таких как анатомическая комплекция решетчатого лабиринта, тип и обширность заболевания, присутствие предыдущих хирургических вмешательств и опыт хирурга. Сравнительное изучение различных методов интранахальной хирургии показало, что при проведении общепринятых, эндоскопических и микроскопических операций осложнения возникают с приблизительно равной частотой, составляя 1 – 3 % в большинстве докладов (32). Наиболее высокий уровень осложнений достигает 29% (43 – 44) в небольших выборках при неопытности хирурга и попытке провести тотальную этмоидэктомию при обширном заболевании.

Сообщения о 2500 и 4000 выполненных эндоскопических (45) и микроскопических (46) операциях, проведенных без осложнений, трудно объяснить в свете того факта, что ошибки происходят во всех областях хирургии. Также должно быть отмечено, что даже наиболее опытные хирурги не защищены от неудач.

Причины, вызывающие осложнения, включают проведение ревизии, кровотечение или отсутствие средненосовой раковины, хронические инфекции, хирургические вмешательства справа и неопытность хирурга. Факторы, уменьшающие количество осложнений, включают внимательное изучение КТ снимков перед операцией, достаточное освещение, использование позы сидя, способствующей уменьшению кровотечения, хороший доступ при хирургии носовой перегородки и раковин, работа в соответствии с анатомическими ориентирами, а также пристальное наблюдение.

Развитие так называемых общепринятых методов интраназальной этмоидэктомии основывалось на макроскопическим изучении, оно дает возможность придерживаться анатомических маркеров для достижения точной оперативной ориентации. Они включают в себя клиновидную пазуху с расширенным отверстием, остаток средней носовой раковины и мембранозную часть среднего носового хода и позволяют видеть трехмерную перспективу решетчатого лабиринта. Визуальное наблюдение необходимо, так как может случиться перфорация бумажной пластинки, которая не распознается эндоназально. В совокупности с инструментами для решетчатого лабиринта визуальное наблюдение должно быть постоянным. Пальпация пуговчатым зондом должна предшествовать наложению щипцов, так как может быть повреждена медиальная стенка глазницы. При проведении общепринятой манипуляции визуальное наблюдение должно быть постоянным даже при малейших движениях головы и глаз хирурга, даже если процедура выполняется с помощью оптической системы или телевизионного экрана.

Для достижения максимального успеха операции на среднем носовом ходе и клиновидной пазухе производится частичная резекция носовой раковины. Эта манипуляция также позволяет легко очистить открытые полости пазух в послеоперационном периоде и уменьшить риск закрытия среднего носового хода при формировании синехии. Исходя из авторского опыта лечения, озена не наблюдается при резекции средней носовой раковины, если присутствует нормальная нижняя носовая раковина. Малую частоту развития атрофических ринитов отмечают также Friedman и Katsanotis (47). Необходимость сохранности части средней носовой раковины также отмечалась многими нашими коллегами (48,49).

Классификация осложнений интраназальной этмоидэктомии.

Глазничные: глазничная гематома, глазничный целлюлит, периорбитальные экхимозы, периорбитальная эмфизема, повреждение мышц глазного яблока, повреждение n.opticus.

Интракраниальные: ликворрея, менингит, пневмоэнцефалоцее, повреждения и геморрагии головного мозга, повреждения сонной артерии, каротидно-кавернозное соустье.

Синоназальные: повреждение ductus nasofrontalis, лобное мукоцеле, фронтит, повреждение носослезного канала, аносмия, озена, закрытие отверстий пазух, синехия, геморрагии.

Другие: невралгии, приступ астмы, реакции на анестетики.

Наружная этмоидэктомия.

Некоторые хирурги предпочитают наружный доступ к решетчатой пазухе, лучше всего изученный Lynch и Howarth (54,55). Принципы и технику  наружной этмоидэктомии в 1894 г. впервые подробно описал Jansen (2). Knapp (51) и Ritter (52) детально описали успешное проведение подобной операции у группы пациентов. В 1929 г. Mosher сделал заключение, что интраназальная этмоидэктомия теоретически значительно более легко выполнима; но на практике оказалось, что подобная манипуляция приводит к смерти больного (53). Растущая неудовлетворенность интраназальным подходом и его несомненная опасность привели к широкому использованию экстраназального доступа, предпочитаемого Lynch, Howarth и Smith (54 – 56). Улучшение визуальных технологий, инструментов и эндоскопических методик позволило вернуться к минимально инвазивной интраназальной этмоидэктомии, обращаясь к наружному доступу только в редких случаях.

Показания.

Наружная этмоидэктомия обеспечивает доступ к решетчатой, лобной и клиновидной пазухам, передней части основания черепа и задней области полости носа. поэтому она используется для удаления различных образований и коррекции дефектов этой области. Операция включает удаление остеом, мукоцеле, мягких опухолей, лечение ликворреи. Она также используется для декомпрессии обширных полипоидных мукоцеле с интракраниальным ростом, позволяя затем облитерировать сокращенную полость через остеопластическое окно, устраняя необходимость краниотомии.

Процедура может быть расширена до лобной пазухи для лечения ее хронических воспалительных процессов. Она не используется при хронических этмоидитах, кроме необычных случаев распространения первичного или вторичного заболевания на задние решетчатые клетки. Maniglia утверждает, что наружный доступ показан пациентам с одним видящим глазом, так как они чувствуют себя значительно безопаснее, чем при интраназальном подходе (57).

Наружная этмоидэктомия проводится в случаях острых воспалительных заболеваний лобной и решетчатой пазух при распространении процесса в сторону глазницы. Это особенно важно при возникновении постхрящевых глазничных осложнений, таких как субпериостальный и глазничный абсцессы, глазничные целлюлиты, когда возрастающее внутриглазничное давление требует срочной полной декомпресси. Наружный доступ позволяет удалить пораженные ткани пазух, проводить дренирование абсцессов и декомпрессию глазницы путем удаления кости и, если требуется, вскрытия периорбитальных тканей. При хронических заболеваниях лобной пазухи подобная операция является альтернативой более травматичной манипуляции с созданием остеопластического окна при неуспешном предыдущем эндоскопическом лечении. При небольших фронтитах, когда долговременная конструкция и выполнение общепринятой остеопластической операции может быть технически сложным, наружная фронтоэтмоидэктомия обеспечивает удаление всей пораженной слизистой оболочки.

Пациентам с инвазивными хроническими грибковыми синуитами наружный доступ позволяет безопасно удалить грибковые и грануляционные ткани, распространяющиеся по направлению к глазнице и основанию черепа.

Наружная этмоидэктомия также позволяет широко обнажить дно передней черепной ямки для обнаружения и лечения ликворреи. Она обеспечивает бимануальные действия с применением эндоскопа или микроскопа через два доступа. Это особенно полезно при лечении больных с узкой полостью носа, которая может ограничить эндоскопическое вмешательство и доступ для инструментов при интраназальном подходе.

Преимуществами наружной этмоидэктомии являются:

1.     Она может проводиться через сравнительно небольшой и косметически приемлемый разрез.

2.     Она обеспечивает доступ к решетчатой, клиновидной и лобной пазухам.

3.     Она не является деформирующей, так как область удаления кости не затрагивает контуры лица.

Недостатками данной процедуры являются:

1.     Она подходит только для гомолатеральных заболеваний.

Страницы: 1, 2, 3