3. Финансы организаций здравоохранения

Важнейшим компонентом социального и экономического развития общества является медицинское обслуживание населения. Здравоохранение — одна из ведущих отраслей социальной сферы.

Затраты общества на развитие здравоохранения имеют не только социальное, но и экономическое значение.

Потери от заболеваний и преждевременной смертности составляют примерно 15% ВВП. Снижение уровня смертности и инвалидности, профилактика заболеваемости способствуют росту национального дохода. В этом выражается важнейший вклад здравоохранения в экономику. Отдача каждого рубля, вложенного в здравоохранение, в частности в профилактику сердечно-сосудистых заболеваний, составляет 3—4 руб., а в профилактику инфекционных заболеваний — более 100 руб. Таким образом, развитие экономики и здравоохранения взаимосвязано.

За годы советской власти в стране было много сделано для развития здравоохранения. Оно стало народным, обеспечивающим медицинскими услугами широкие массы. Но по мере милитаризации экономики, уменьшения средств, выделяемых на здравоохранение, оно стало отставать от индустриально развитых стран по показателям, характеризующим его материально-техническое обеспечение. К началу 1990-х годов расходы на здравоохранение составляли примерно 3% ВВП. В развитых странах они достигали 8—9%. В результате недофинансирования здравоохранения в 1985 г. в России 13% больниц размещались в зданиях, находящихся в аварийном состоянии, 41% больниц не имели горячей воды, 32% — канализации, 23% — водопровода. Обеспеченность лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) была на низком уровне.

В ряде экономических районов страны, особенно в районах нового освоения и в сельской местности, ощущалась нехватка медицинских учреждений и медицинских работников. Недостаточно развитая сеть медицинских учреждений вынуждала сельских жителей часто совершать дальние поездки в города и обращаться там за помощью в медицинские учреждения. Причем с развитием пригородного транспортного сообщения удельный вес посещений сельских жителей в общем объеме посещений врачей в городских лечебно-профилактических учреждениях рос, что увеличивало нагрузку на городские медицинские учреждения.

Большое социальное и экономическое значение здравоохранения, неудовлетворенная потребность в медицинском обслуживании населения предопределяли необходимость его дальнейшего развития.

Однако финансовых ресурсов для развития здравоохранения постоянно не хватало. Одной из важных причин этого было то, что здравоохранение, как и другие отрасли социального обслуживания, относилось к непроизводственной сфере, которая финансировалась по остаточному принципу, т.е. сначала удовлетворялись финансовые и материальные потребности предприятий сферы материального производства, и в первую очередь предприятий военно-промышленного комплекса, а остаток средства направлялся на социально- культурные мероприятия, в том числе на здравоохранение. Все это требовало коренных изменений в финансировании этой отрасли обслуживания населения.

Начало реформирования здравоохранения относится к середине 1980-х гг. В систему бюджетного финансирования были внесены серьезные изменения. Средства из бюджета стали выделяться в расчете на одного жителя. Держателями средств стали амбулаторно-поликлинические учреждения. Между ними и больницами вводились расчеты за лечение больных в больницах. Медицинским учреждениям разрешалось заключать договора с предприятиями на медицинское обслуживание их работников сверх нормативов бесплатной медицинской помощи.

Переход на рыночные отношения в начале 1990-х гг. отразился на здравоохранении. Экономический кризис привел к еще большему недофинансированию отрасли. В 1992 г. на здравоохранение было выделено 40% средств от фактической потребности. Стала очевидной невозможность решения проблем финансирования только за счет бюджетных средств. Это предопределило переход от государственной к бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения.

Источники финансирования здравоохранения. В современном мире финансовое обеспечение здравоохранения осуществляется за счет бюджетных средств, средств работодателей, средств населения. Доля каждого из них в общем объеме средств, выделяемых обществом на здравоохранение, предопределяет модель финансирования отрасли. В настоящее время имеются три такие модели.

Бюджетно-страховая модель предполагает, что здравоохранение финансируется из целевых взносов работодателей, работников и бюджетных средств. Это наиболее распространенная модель. Она используется большинством развитых стран (Германия, Франция, Австрия, Швейцария и др.).

Бюджетная модель финансирования осуществляется главным образом за счет бюджетных средств (Великобритания, Дания, Норвегия, Финляндия и др.).

Предпринимательская модель, в рамках которой финансовое обеспечение осуществляется за счет продаж населению медицинскими учреждениями медицинских услуг и за счет средств фондов добровольного медицинского страхования (США).

До 1991 г. в нашей стране в финансировании здравоохранения действовала бюджетная модель. Главным источником финансовых ресурсов, направляемых на здравоохранение, были бюджетные средства, доля которых в общем объеме средств составляла примерно 85%. Эти средства передавались в основном медицинским учреждениям, подведомственным министерству здравоохранения.

Вторым источником финансовых ресурсов были средства ведомств и подведомственных им предприятий. Доля этих средств составляла примерно 15%. Эти средства передавались ведомственным медицинским учреждениям.

Третьим источником финансовых ресурсов были средства населения. Их доля была крайне незначительна, так как население оплачивало лишь зубопротезирование и в небольшом объеме некоторые платные, в основном не жизненно важные медицинские услуги.

Обязательное медицинское страхование. Отсутствие в бюджете средств для достаточного финансирования здравоохранения, переход в рыночным отношениям привели к реформе в здравоохранении. В 1991 г. вышел Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан РСФСР», в соответствии с которым в стране была введена система обязательного медицинского страхования (ОМС) граждан, которая призвана обеспечивать потребности населения в охране здоровья.

Закон предусматривал введение нового источника общественного финансирования — взносов работодателей на страхование неработающего населения — и перевод финансирования основной массы медицинских услуг на страховой принцип. Основным недостатком Закона являлось то, что предлагаемые в нем механизмы страхования не обеспечивали равного доступа населения к медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования как по горизонтали (между различными группами населения внутри региона), так и по вертикали (равенство между регионами). Работающее и неработающее население могло бы иметь неравные условия получения медицинской помощи, так как доступ к медицинской помощи экономически незащищенных слоев населения (детей и лиц пенсионного возраста), потребляющих большую часть медицинской помощи, мог быть ограничен. В Законе предусматривались механизмы выравнивания рисков страховщиков и предотвращения селективного отбора застрахованных. Кроме того, постановление Верховного Совета о порядке введения закона предусматривало возможность для каждого региона, решившего досрочно внедрять закон, самостоятельно установить тариф страхового взноса на страхование работающего населения.

Анализ полученных результатов внедрения Закона в отдельных регионах показал необходимость внесения в него изменений. Поэтому в 1993 г. был принят Закон «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"». В том же году был принят Закон «Основы законодательства об охране здоровья граждан». Эти законы определяли основные направления реформ в финансировании, организации и управлении системой здравоохранения.

Основными целями введения обязательного медицинского страхования являются:

расширение финансовых возможностей здравоохранения за счет активного привлечения внебюджетных ресурсов, и в первую очередь средств хозрасчетных предприятий;

децентрализация управления всей лечебно-профилактической деятельностью путем передачи основных прав по созданию и использованию фондов медицинского страхования территориям;

повышение экономической эффективности расходования средств на медицинское обслуживание;

расширение хозяйственной самостоятельности учреждений здравоохранения, усиление их социальной и экономической ответственности за конечные результаты работы;

создание предпосылок для перехода к рынку медицинских услуг при сохранении преимущественно бесплатного для населения медицинского обслуживания;

создание материальной заинтересованности у предприятий и граждан в улучшении условий труда, природоохранной деятельности, снижении заболеваемости за счет общей профилактики и здорового образа жизни.

Главными задачами на этапе мобилизации средств, направляемых на финансирование здравоохранения, являлись:

введение нового целевого внебюджетного источника финансирования;

создание структуры управления для осуществления обязательного медицинского страхования;

сосредоточение основной суммы средств, направляемой на финансирование предоставления медицинской помощи, в системе ОМС.

Основной задачей на этапе распределения финансовых средств являлось изменение механизмов распределения финансов как по горизонтали (от покупателя до медицинского учреждения), так и по вертикали (между регионами).

Чтобы решить поставленные задачи, Закон предусматривал создание двух систем общественного финансирования: системы ОМС и государственной (муниципальной) системы.

Источником финансирования системы ОМС являются взносы работодателей на страхование работающего населения и бюджетные платежи на страхование неработающего населения. Источником финансирования «государственной, муниципальной системы» являются бюджеты всех уровней. Закон также предусматривал создание системы добровольного медицинского страхования, основанного на принципе расчета риска и частного финансирование предоставляемых в рамках этих программ услуг.

Наиболее важными направлениями расходования средств государственной (муниципальной) системы являются следующие:

финансирование целевых программ;

финансирование научных исследований и подготовки кадров;

субсидирование территорий с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи населению по обязательному медицинскому страхованию;

оплата особо дорогостоящих видов медицинской помощи;

финансирование служб скорой помощи;

финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях.

Базовая программа ОМС должна охватывать все остальные виды медицинской помощи, оказываемые по медицинским показаниям.

Законодательство о медицинском страховании предусматривало изменение системы управления отраслью — создание системы фондов ОМС и страховщиков. В соответствии с Законом часть функций должна перейти от органов управления здравоохранением к фондам ОМС (управление финансированием основной части медицинской помощи) и страховщикам.

Основными целями создания фондов ОМС являются сохранение принципов общественного финансирования и создание инструментов, позволяющих осуществлять государственное управление объединенными источниками общественного финансирования в части системы ОМС. Система фондов ОМС призвана обеспечить сохранение права каждого гражданина на получение медицинской помощи по потребности вне зависимости от уровня благосостояния, места проживания и работы, а также предотвращение отбора страховыми медицинскими организациями «выгодных» клиентов. Основной функцией фондов является создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам по базовой программе ОМС на всей территории страны.

В систему фондов ОМС входят Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) и территориальные фонды ОМС (ТФОМС). Основной функцией ФФОМС является выравнивание условий деятельности ТФОМС по обеспечению финансирования программ ОМС.

Основными функциями ТФОМС являются:

аккумулирование финансовых средств на ОМС граждан;

финансирование на основе дифференцированных подушевых нормативов страховых медицинских организаций, заключивших договора с медицинскими учреждениями на оказание медицинских услуг в рамках программы ОМС;

осуществление контроля за рациональным использованием средств ОМС.

Страховые медицинские организации имеют право выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования, устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию, принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги, контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора, защищать интересы застрахованных.

Основными функциями страховых медицинских организаций являются:

организация медицинской помощи застрахованным;

оплата в соответствии с договорами с медицинскими учреждениями предоставленных застрахованным медицинских услуг в рамках программ ОМС;

контроль качества предоставляемых медицинских услуг;

защита прав и интересов застрахованных.

Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности и не входят в состав федерального и регионального бюджетов. Фонды обязательного медицинского страхования формируются за счет:

части страховых взносов предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов на обязательное медицинское страхование в размерах, устанавливаемых Федеральным Собранием РФ;

ассигнований из федеральных и региональных бюджетов на выполнение программ обязательного медицинского страхования;

добровольных взносов юридических и физических лиц;

доходов от использования временно свободных финансовых средств фондов.

Финансовые средства в фонды перечисляются предприятиями, организациями, учреждениями и иными хозяйствующими субъектами независимо от форм собственности в соответствии с Положением об уплате страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение медицинского страхования и деятельность страховой медицинской организации.

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляют правительства республик РФ, органы государственного управления краев, областей, автономных округов и автономных областей, местные администрации за счет средств, предусматриваемых в соответствующих бюджетах при их формировании на соответствующие годы с учетом индексации цен.

Размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование определен Законом о едином социальном налоге. Он установлен в размере 3,1% величины начисляемой оплаты труда, в том числе в федеральный фонд — 1,1% и в территориальные фонды — 2,0%.

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование для бюджетных учреждений и организаций, а также нерентабельных государственных предприятий осуществляются за счет средств соответствующих бюджетов.

С введением обязательного медицинского страхования в финансировании здравоохранения в России появились новые источники:

бюджетные средства;

взносы работодателей на обязательное медицинское страхование;

средства населения;

средства ведомств и предприятий на содержание ведомственных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).

Страницы: 1, 2, 3