( ) = лишь небольшое количество клеток, или только на стадии плода
Большой интерес представляет проблема
апудом – поражений клеток системы APUD типа гиперплазии или неоплазии (аденомы,
аденоматозная гиперплазия, карциноид, карцинома). В настоящее время
цитологическое изучение опухолей из эндокриноподобных клеток кишечника или
опухолей APUD
в целом не завершено.
Карциноидные опухоли и карциномы клеток
системы APUD пищеварительного тракта часто атипичны, медленно растут.
Апудомы секретируют гуморальные факторы, как и их праклетки. Секреторная
способность клеток системы APUD велика и весьма вариабельна как в качественном,
так и в количественном отношении. Злокачественные апудомы могут продуцировать
необычные гормоны, имеющие иные свойства, чем нормальные гормоны. Нередко
опухоли синтезируют несколько гормонов, происходящих из клеток различных типов,
что свидетельствует о родстве APUD-клеток и продуцируемых ими гормонов. Однако с
клинической точки зрения картина чаще всего определяется влиянием одного
гормона, остальные определяются биохимически или же вступают в далеко зашедшей
стадии заболевания. Индивидуальные апудомы описываются по выделяемым ими
факторам: инсулинома, глюкагонома, гастринома, випома и т.д. Если апудомы
секретируют ряд факторов, их название оказывается более сложным, например,
апудомы, секретирующие АКТГ (МСГ, гастрин). [2]
При наличии той или иной апудомы в
организме возникает избыток активности продуцируемого ее клетками гормона,
приводящий к развитию определенного синдрома: гастринома – синдром
Золлингера-Эллисона, випома – Вернера-Моррисона, апудома, продуцирующая АКТГ –
синдром Кушинга, АДГ – Швартца-Бартера и т.д.[2]
Проблема диагностики апудом достаточно
сложна. Ниже приводится контрольный список клинических состояний, характерных
для различных апудом, происходящих из пищеварительного тракта.[1]
Клиническое состояние
|
Возможная апудома
|
Язвенная
болезнь (пептическая)
|
Паратиреоидная
аденома Гастринома
|
Диарея
|
Карциноидная
опухоль Випома
Гастринома Медуллярная карцинома
|
Обстипация
|
Паратиреоидная
аденома Энтероглюкагонома
|
Гипогликемия
|
Инсулинома
|
Гипергликемия
|
Глюкагонома
Энтероглюкагонома Гастринома
Кортикотрофинома Феохромоцитома
|
Гипокалиемия
|
Випома
|
Ацидоз
|
Эктопическая
кортикотрофинома
|
Мигрирующий
дерматит
|
Глюкагонома
|
III.
Характеристика гастроинтестинальных гормонов.
Практически все гастроинтестинальные
пептиды характеризуются множественностью (гетерогенностью) своих структурных
форм, циркулирующих в кровеносном русле. Они состоят из фрагментов с различной
длиной полипептидной цепочки белков-предшественников (прогормонов). В наиболее
изученной ситуации с гастрином показано, что обе его основные структурные формы
(Г-17 и Г-34) обнаруживаются в одной и той же инкреторной клетке, обе
выделяются в кровь и обе биологически активны, хотя и в разной степени. «Период
полужизни» для всех гастроинтестинальных гормонов измеряется минутами. Продукты
элиминации с мочой большинства желудочно-кишечных гормонов биологически
неактивны (исключением является урохолецистокинин, действие которого на
изолированный желчный пузырь морской свинки аналогично эффекту циркулирующего в
крови холецистокинина-панкреозимина).[2] Ниже приведена характеристика основных
гастроинтестинальных гормонов.
Гастрин. Синтезируется G-клетками, расположенными в слизистой оболочке
антральной части желудка (в средней зоне пилорических желез) и в криптах,
ворсинках, бруннеровых желез двенадцатиперстной кишки. Антральные G-клетки образуют
преимущественно 17-аминокислотную молекулу гастрина, биологически наиболее
активную, а дуоденальный гастрин у человека – это главным образом Г-34 с его
значительно меньшим, чем у Г-17 биологическим эффектом. Еще две молекулярных
формы гастрина (Г-13 и гастрин с числом аминокислотных групп более 34) синтезируются
G-клетками
в небольших количествах и существенного физиологического значения не имеют. [1]
В катаболизме гастрина значительную
роль играют тонкая кишка и почки, существенно меньшее значение для деградации
натурального гастрина имеет печень. Наряду с основным типом действия
гастрина на секреторную активность желудка – путем прямого стимулирования
обкладочных и главных клеток после связывания с их рецепторами – в последние
годы обсуждается опосредованное центральной нервной системой влияние гастрина
на функции желудка. Практически все исследователи не сомневаются в превалирующей
роли эндокринного типа механизма действия гастрина, т.е. прямого влияния
синтезированного G-клетками и поступившего в кровь гастрина на ткани-мишени
(желудок, поджелудочную железу). Повышение интрагастрального рН –
физиологический стимул инкреции гастрина.[2]
Гастрин и его синтетический пентапептид
(пентагастрин, воспроизводящий по существу все эффекты антрального гормона)
значительно усиливают функциональную активность массы обкладочных и главных
клеток фундальной слизистой оболочки, вызывают зависящий от скорости инкреции
эндогенного гормона или дозы вводимого извне гастрина (пентагастрина) прирост
дебита соляной кислоты и пепсина. Поскольку кровоснабжение слизистой оболочки
желудка в существенной мере обеспечивает ее функциональную активность, следует
отметить выявленное не только в опытах на животных, но и в исследованиях у
человека закономерное усиление пентагастрином кровотока в фундальной части
слизистой оболочки желудка.[2]
Гастрин и пентагастрин повышают у
человека включение 3Н-тимидина в ДНК-синтезирующие эпителиальные
клетки слизистой оболочки желудка, что указывает на реальное трофическое
влияние антрального гормона на эту слизистую оболочку. Показано усиление поступления
простагландина Е2 в желудочный сок как у животных, так и у человека
после введения гастрина или пентагастрина. Этот факт дополняет сведения о
трофическом действии гастрина на слизистую желудка, так как простагландины
обладают цитопротекторными свойствами по отношению к гастродуоденальной
слизистой оболочке.[2]
Гастрин и пентагастрин повышают тонус нижнепищеводного
сфинктера, усиливая барьерную функцию этой преграды для желудочно-пищеводного
заброса.[2]
Было показано трофическое влияние
гастрина на экзокринную ткань поджелудочной железы. При внутривенном введении
гастрина и пентагастрина животным и человеку отмечается значительное повышение
концентрации и дебита панкреатических бикарбонатов и ферментов.[2] Кроме того,
описано потенцирование гастрином стимулирующего действия панкреозимина на
секрецию панкреатических ферментов и секретина – на панкреатическое
бикарбонатовыделение.[1]
По данным Днепропетровского НИИ
гастроэнтерологии (1977) гастрин и пентагастрин (а также секретин и
панкреозимин) обладают анальгетическим и антиастеническим морфиноподобным
действием при заболеваниях органов пищеварения, продолжающимся от 5 ч до 2-3
суток после внутривенного, внутримышечного, интраназального или сублингвального
введения препарата.[1]
При гипергастринемии (гастринома и
антральная гиперплазия G-клеток) развивается синдром Золлингера-Эллисона,
включающий в себя в качестве основных признаков небетаклеточную опухоль
островков Лангерганса поджелудочной железы, резкое увеличение секреции желудком
соляной кислоты, диарею (обусловленную образованием в двенадцатиперстной кишке
кислой среды, неблагоприятной для действия панкреатических и кишечных
ферментов; ингибиторным влиянием гастрина на всасывание в тонкой кишке воды и
солей; желудочной метаплазией в слизистой оболочке тонкой кишки) и тяжелого
течения множественные гастродуоденальные (в трети случаев – еюнальные) язвы,
часто ослжняющиеся геморрагиями, перфорацией, пенетрацией в соседние органы,
склонные к рецидивированию после операции резекции желудка.[2]
Нарушение инкреции гастрина отмечается
при хроническом гастрите, хроническом дуодените, язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки, демпинг-синдроме и некоторых других заболеваниях
желудочно-кишечного тракта.[2],[3]
Секретин. Одноцепочечный полипептид, состоящий из 27 аминокислот,
расположение 14 из которых аналогично глюкагону. Молекулярная масса секретина –
3035. В отличие от других гастроинтестинальных гормонов, биологической
активностью обладает лишь нативная молекула секретина, фрагменты молекулы биологически
неактивны.[1] У человека наибольшее количество секретина вырабатывается в S-клетках
двенадцатиперстной кишки, в меньшей мере синтезируется он такими же клетками,
локализованными в тощей кишке и антральном отделе желудка. Физиологическим
стимулом инкреции секретина является снижение рН в полости двенадцатиперстной
кишки менее 4,5, что наблюдается после интрадуоденального поступления
желудочного сока. Глюкоза, жиры и белки инкрецию секретина не стимулируют. Для
секретина строго доказан эндокринный тип действия, наиболее специфичные
рецепторы его – в клетках мелких протоков экзокринной ткани поджелудочной
железы.[2]
Основное действие секретина –
увеличение объема жидкой части панкреатического секрета, концентрации и
количества бикарбонатов в нем, что наблюдается у человека уже через 2-3 минуты
после внутривенной инъекции или начала внутривенной инфузии секретина.
Следствием является увеличение интрадуоденального рН – создание щелочного
оптимума для активности панкреатических ферментов.[2]
Секретин не является адекватным
возбудителем панкреатического ферментовыделения, однако способствует
«вымыванию» накопившихся в панкреатических протоках ферментов обильным жидким
панкреатическим секретом.[2]
Среди прочих эффектов секретина:
1. некоторое стимулирование инкреции инсулина
β-клетками островковой ткани поджелудочной железы;[2]
2. закономерное торможение секреции соляной кислоты и
усиление выделения пепсиногена в составе желудочного сока;[2]
3. усиление выделения гликопротеидов желудочной слизи;[2]
4. снижение внутриполостного давления в желудке,
замедление эвакуации желудочного сока в двенадцатиперстную кишку;[2]
5. повышение тонуса пилорического [2] и кардиального
[1] сфинктеров;
6. увеличение желчевыделительной активности
гепатоцитов (холеретический эффект);[2]
7. потенцирование стимулирующего действия
панкреозимина на сокращение гладкой мускулатуры желчного пузыря;[1]
8. ингибирование моторики тонкого кишечника и абсорбции
воды и натрия в кишечнике;[2]
9. стимуляция моторики толстого кишечника;[1]
10. снижение уровня гастринемии (парадоксальный эффект
секретина в виде повышения еще более исходно увеличенной гастринемии – один из
важнейших диагностических признаков синдрома Золлингера-Эллисона).[2]
Доказан ряд эффектов секретина у
человека, выходящих за рамки влияний на органы пищеварения. Так, секретин
усиливает выработку околощитовидными железами паратгормона, усиливает почечную
гемодинамику и проявляет свойства диуретика, влияет на газовый состав крови,
повышая парциальное давление кислорода [2], стимулирует липолиз.[1]
Нарушение инкреции секретина играет
роль в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и хронического
дуоденита.[2],[3]
Холецистокинин-панкреозимин (ХКП). Еще в 1928 г. Айви (Ivy) и Олдберг (Oldberg) обозначили термином «холецистокинин»
экстрагируемый из слизистой оболочки кишечника гормональный фактор, вызывающий
сокращение желчного пузыря. Спустя 15 лет Харпер (Harper) и Рейпер (Raper) сообщили о
стимулировании экстрактом из тонкокишечной слизистой оболочки секреции
панкреатических ферментов и назвали ответственный за этот эффект гормон
панкреозимином. Классические исследования по очистке препаратов холецистокинина
и панкреозимина, проведенные в 1964 г. (Jorpes, Mutt), выявили структурную идентичность их: это привело
к обозначению «холецистокинин-панкреозимин».[1]
Гормон обнаружен в инкреторных I-клетках
дуоденальной, еюнальной и, значительно в меньшей мере, илеальной слизистой
оболочки, закономерно выявляется и головном мозгу. Его молекула состоит из 33
аминокислот. Последующим воздействием трипсина на эту молекулу был получен
СООН-терминальный октапептид ХКП, обладающий активным действием на мышцу
желчного пузыря и панкреатическую секрецию ферментов. Нейротрансмиттерная роль
ХКП изучена значительно меньше, чем эффекты гормонального типа (имеются данные
о роли ХКП в регуляции аппетита).[2]
Ведущими эффектами ХКП являются мощное
усиление моторики желчного пузыря и значительное стимулирование панкреатической
секреции ферментов. Синхронное с сокращением желчного пузыря расслабление
сфинктера Одди способствует после введения ХКП внутривенно или
интрадуоденального введения реализаторов инкреции эндогенного ХКП (жировые и
пептидные компоненты пищи, а также желчные кислоты) поступлению желчи в
двенадцатиперстную кишку. Туда же выделяются стимулированные эндогенным или
экзогенным ХКП панкреатические ферменты, создаются оптимальные условия для
расщепления пищевых продуктов.[2]
Не влияя сам по себе на панкреатическое
выделение бикарбонатов, ХКП у человека потенцирует (хотя и умеренно)
специфическое стимулирующее действие секретина на этот процесс. Являясь одним
из главных медиаторов функционирования «энтеропанкреатической оси», ХКП
повышает инкрецию поджелудочной железой инсулина и панкреатического
полипептида.[2]
Гастротропные эффекты ХКП не во всем
совпадают с действием секретина. Выделение соляной кислоты, внутрижелудочное
давление и скорость опорожнения желудка оба кишечных гормона однотипно снижают.
Содержание пепсина в желудочном соке ХКП, в отличие от секретина, уменьшает. На
тонус кардиального сфинктера секретин влияет, как отмечалось выше,
стимулированием, а ХКП расслабляет мышцу этого сфинктера, снижая тонус его.[2]
Нарушение инкреции ХКП и секретина
(например, при атрофическом дуодените) приводит к развитию синдрома инкреторной
дуоденальной недостаточности («болезнь дуоденальной недостаточности»,
«дисгормональная пищеварительная астения», «интестинальная эндокринопатия»),
характеризующегося уменьшением интрадуоденального выделения панкреатических
ферментов и бикарбонатов, а также снижением моторной активности желчного пузыря
и желчевыводящих путей, в связи с чем появляется следующий симптомокомплекс:
связанные с приемами пищи общая слабость, потливость, повышенное чувство
голода, диарея, изменения настроения и раздражительность, неприятные ощущения в
области сердца, гиперемия лица после еды, тахикардия и лабильность сердечной
деятельности, артериального давления.[2]
Страницы: 1, 2, 3
|