• различные нарушения менструального цикла:

• раннее половое созревание:

• избыточная масса тела:

• полосы растяжения на коже в различных участках тела;

• неврологическая симптоматика;

• гиреутизм и акне на лице и теле;

• вегетососудистая дистония.

В острой стадии ГСПП наступает функциональная гиперактивация высших регулирующих механизмов, в том числе и центральных отделов симпато-адреналовой системы, с повышенным выделением катехоламинов и серотонина, что приводит к гиперактивацни гипоталамических структур, ответственных за эндокринную и репродуктивную функции организма. В результате патологической активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковой системы наступает повышенная секреции ЛГ, ПРЛ, АКТГ, ТТГ, ФСГ, а также К, Т и альдостерона. При этом понижается уровень СПГ, Е2 и П, часто отмечается гиперинсулинемия. Вследствие указанных гормональных сдвигов происходит функциональная гиперплазия коры надпочечников, некоторое увеличение размеров матки и яичников, развивается характерная клиническая симптоматика: интенсивно окрашенные стрии, различные нарушения менструального цикла, гирсутизм, ожирение, неврологическая симптоматика и др.

С прогрессированием заболевания происходит истощение симпато-адреналовой системы, что проявляется уменьшением выделения катехоламинов и серотонина. В результате снижается активность гипоталамо-гипофизарно-падпочечннконон системы. Наблюдается снижение уровня АКТГ, К и альдостерона. Начинает развиваться хроническая стадия ГСПП, при которой отмечаются прогрессирующие нарушения менструальной функции по типу вторичной аменореи, побледнение стрий, нарастание гирсутизма, нарушение жирового обмена и вегетососудистая дистония. В хронической стадии заболевания происходит отставание роста, некоторое уменьшение размеров матки и увеличение яичников.

Дифференциальная диагностика ГСПП с болезнью Иценко-Кушинга про­водится с помощью гормонально-нагрузочной пробы с дексаметазоном. После применения дексаметазона снижение уровня АКТГ и К в крови более чем на 50% расценивается как положительная проба; которая подтверждает функциональный характер нарушений гигюталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, свойственный для ГСПП.

Данные ЭЭГ также указывают на нарушение функционального состояния высших регул ируюших механизмов, в частности корково-подкорковых. Повышение возбудимости метанцефалогипоталамнческих ретикулярных структур свидетельствует о заинтересованности диэнцефальных структур в патогенезе гипоталами ч е с кого синдрома.

Лечение должно быть направлено на снижение активности подкорковых структур мозга. С этой целью назначают дифенин по 2 таблетки в день, после еды в течение 6 месяцев. При необходимости лечение продолжается до года. Одновременно проводится санация очагов инфекции, диетотерапия, физиолечение: эндоназально электрофарез витамина В1, гальванический воротник по Щербаку и др. Назначается витаминотерапия: в первую фазу цикла – фолиевая кислота, витамин Е, глутаминовая кислота; во вторую фазу цикла - витамины С и Е либо юниккап М по I таб I раз и день. Рекомендуется прием мастодинона но 10 капель 2 раза в день в течение 3 месяцев непрерывно. При наличии признаков повышенного внутричерепного давления лечение назначается невропатологом.

Вторичная аменорея после потери массы тела развивается у большин­ства девочек-подростков, которые резко ограничивают потребление пищи до­биваясь похудения. Многие из них дополнительно усиленно усиленно занимаются физическими упражнениями или применяют слабительные средства. Аменорея, как правило, возникает у девушек при снижении массы тела до 45—46 кг. При этом имеет значение исходная масса тола и скорость ее погори. Установлено, что и тех случаях, когда девочка и течение месяца теряет до 10 кг массы, аменорея наблюдается обычно уже через I -2 месяца.

Патогенез аменореи в связи с потерей массы тела представляется следующим образом: уменьшение количества жировой ткани приводит к нарушению баланса катехоламинов, что тормозит функцию подкоренных структур пищевой мотивации. У девочек исчезает аппетит, а также подавляется секреция ГТ-РГ. Вторично возникает недостаточность ЛГ и ФСГ. В результате снижается синтез эстрогенов в яичниках и развивается аменорея.

При клиническом обследовании таких больных отмечается уменьшение размеров молочных желез и матки, а также резкое снижение секреции эстрогенов и гонадотропинов. При этом уровень секреции ПРЛ и АКТГ не нарушаемся. Проба с ГТ-РГ может быть использована в качество диагностического теста. Она подтверждает, что низкий уровень ЛГ у больных связан с недостаточностью люлиберина, секретируемого гипоталамусом.

Лечение следует начинать с назначения высококалорийной диеты. Для лучшего усвоения пищи показаны ферментные препараты: гастрофарм, панзинорм и др. Большое внимание следует уделять психотерапии. Нередко таким больным покачаны транквилизаторы. Назначают элениум, седуксен или френалон по 1-2 таблетки вдень. Кроме того проводится циклическая витаминотерапия, которая состоит из комплекса витаминов группы В (юпикап В) и глутаминовой кислоты, применяемых в течение 20 дней. Зачем назначают витамин Е: по 100 мг/сут и аскорбиновую кислоту по I г в день - 10 дней.

Вторичная аменорея после стресса (психогенная аменорея).

Поводом к развитию вторичной аменореи у подростков могут быть се­мейные неурядицы, конфликты с друзьями, повышенные учебные нагрузки, перенесенная операция или травма, смена места жительства и др. При этом имеет значение длительность стрессового воздействия на организм девочки и состояние нейроэндокринной системы.

Хронический стресс приводит к недостаточности моноаминов в гипоталамусе и повышенной секреции ПРЛ. В результате нарушается ритм секреции гонадолиберина, тормозится выработка ЛГ, в связи, с чем развивается ановуляция и вторичная аменорея.

Лечение заключается в ликвидации стрессовых воздействий, нормализации сна, санации хронических очагов инфекции, проведении мероприятий по закаливанию организма.

Назначаются легкие транквилизаторы, микстура Павлова, мастодином, витаминотерапия. Хороший эффект отмечен при приеме растительного препаpaтa — гелариума по 1 драже 3 раза в день во время еды в течение 3 недель, Применение гелариума улучшает настроение, повышает психическую и эмоциоиильную устойчивость.

Вторичная аменорея, обусловленная гиперпролактинемией

Синдром патологческой гиперпролактинемии (ГП) - не только само­стоятельное гипоталамо-гипофизарное заболевание, но и одно из самых рас­пространенных синдромов при ряде зндокринопатий. соматогенных и неврогенных paccтpoйствах. Патологическая секреция пролактина у девочек проявляется нарушением ритма менструаций по типу вторичной аменореи, опсоменореи или олигоменореи. Как правило, прослеживается прямая зависимость между концентрацией пролактина и выраженностью нарушений менструального цикла. Галакторея редко бывает первым симптомом заболевания.

Регуляция гипофизарной секреции пролактина представлена преимущественно ингибирующим контролем. Главным ингибирующим фактором выступает дофамин, который воздействует на специфические рецепторы, располагающиеся на пролактотрофах гипофиза, приводит к подавлению активности аденилатциклазы с последующим снижением уровня цАМФ, нарушением метаболизма фосфоинозитида, уменьшением транспорта кальция через кальциевые каналы.

Роль ПРЛ в регуляции жирового обмена остается неясной, однако, ее можно считать бесспорной с учетом тенденции к нормализации массы тела на фоне медикаментозной нормопролактинемии. При объективном обследовании девочек может обращать па себя внимание легкий гирсутизм, обусловленный гиперандрогенией яичникового или надпочечникового происхождения ввиду избытка пролактина.

Тщательное изучение анамнеза, данных клинического обследования позволяет разграничить органический генез заболевания от функционального.

Функциональная ГП характеризуется отсутствием рентгенологических признаков, указывающих на опухолевый процесс. Уровень ПРЛ в крови редко превышает 2000-3000 MЕ,, длительность нарушений менструальной функции отмечается не более года. Результаты функциональных проб - положительные.

Для ГП связанной с опухолью гипофиза, характерны частые головные боли и более продолжительный период нарушений менструальной функции Головные боли при пролактиномах обусловлены растяжением диафрагмы турецкого седла, однако, они нередко встречаются и при отсутствии опухоли Рентгенологические изменения указывают на наличие опухоли гипофиза, могут иметь место также офтальмологические нарушения. При экстраселлярном росте опухоли происходит сдавление перекреста зрительных нервов, что приводит к дефекту полей зрения но типу битемпоральной гемианопсии. Субъективно признаки нарушения функции зрительных нервов проявляются редко. Один из основных признаков пролактинсекретирующей опухоли гипофиза - высокий уровень ПРЛ - Долее 3000 MЕ:, при этом функциональные пробы - отрицательные.

Следует помнить, что гиперпролактинемия и вторичная аменорея могут быть следствием недостаточной функции щитовидной железы. Гипофункция щитовидной железы приводит к повышению продукции тиреотропного-РФ, что стимулирует секрецию не только Г ГГ, но и ПРЛ.

Клиническая картина ГП и сочетании с гипотиреозом характеризуется быстрой утомляемостью, слабостью, сонливостью, замедлением различных психических реакции, сухостью кожи. Для выявления нарушения функции щитовидной железы при гиперпролактинемической форме аменореи следует проводить пробу с тиреоидином, вольной назначается тиреоидин но 0,1 г и день и течение 5 дней. Уровень ПРЛ исследуется перед пробой и на 6-й день от начала ее. Снижение ПРЛ до нормального уровня после проведения пробы свидетель­ствует о компенсаторной недостаточности функции щитовидной железы, что указывает на необходимость проведения специальной терапии. Совместно с эндокринодогом подбирается доза гормональных препаратов. Обычно рекомендуют принимать тиреоидин в дозе 0,05 г ежедневно либо через день под контролем уровня секреции ПРЛ.

Частота идиопатической ГП достигает 30%. Чаше всего эта форма развивается при первичных изменениях в центральной нервной системе, приводящих к нарушению дофаминергического контроля секреции пролактина. Такое заключение выносится в случае выявления повышенного содержания ПРЛ, после исключения опухолевого поражения головного мозга, распространенных эндокринопатий медикаментозного воздействия, а также при отсутствии выраженных клинических проявлении.

Диагноз ГП может быть уточнен при двух-, трехкратном определении повышенного уровня ПРЛ. Стабильное повышение концентрации HP Л в сыворотке крови более 20 мг/мл (600 МК) указывает на синдром гиперпролактинемии.

Гормональные пробы позволяют провести дифференциальную диагно­стику генеза ГП. Так, в пробе с броморгокрин типом при функциональном генезе ГП отмечается значительное снижение концентрации ПРЛ, при этом проба считается положительной. В случае опухолевого генеза ГП - отсутствует снижение ПРЛ в ответ на введение бромэргокринтина.

Определение гормонов в крови является обязательным у всех девочек с нарушениями менструального цикла. В алгоритм обследования, наряду с определением уровня ПРЛ, включается изучение содержания лютеинизирующего гормона, фолликулостимулируюшего гормона, тестостерона, дегидроэпиандростерона. При наличии признаков нарушения функции щитовидной железы определяются уровни тиреотропного гормона ТЗ, Т4.

К основным методам, позволяющим проводить визуализацию гинотоламо-гипофизарной области, в том числе судить о наличии объемного образования (макро- или микроаденомы) относится МР-томография либо компьютерная томография. МР-гомографическое исследование имеет ряд важных преимуществ по сравнению с КТ.Так, получение изображения в трех или более плоскостях дает большие возможности в изучении локализации, размеров, структуры опухоли, ее взаимоотношений с окружающими тканями и органами. Отсутствие ионизирующего излучения позволяет проводить многократное динамическое обследование на фоне терапии. Однако даже при применении самых современных МР-томографов с использованием контрастных препаратов достоверная визуализация микроаденом размерами менее 3 мм пока не всегда представляется возможной .

Таким образом, данные полного клинического и гормонального обследования позволяют диагностировать и дифференцировать различные формы гиперпролактинемии и определить оптимальное и патогенетически обоснованное лечение.

При опухолевом генезе гиперпролактинемии, наряду с медикаментозными, применяются хирургические методы лечения, а также лучевая терапия.

Ведущее место в коррекции гинерпролактинемии на сегодняшний день занимает медикаментозная терапия. Препаратом выбора в консервативном лечении ГП до настоящего времени оставался бромокриптин - синтетическое поду производное алкалоида спорыньи - эргокриптина. Его способность угнетать синтез и секрецию пролактина гипофизом основана на активизации D2-дофаминовых рецепторов. Начинают лечение бромокриптином с 2.5-3,75 мг-сут, постепенно повышая дозу до такой, которая обеспечивает снижение концентрации пролактина в крови (обычно 5-7.5 мг/сут.). Лечение следует продолжать до восстановления овуляторного менструального цикла. В начале лечения возможны головокружения, тошнота, рвота, повышенная утомляемость. Для предупреждения этих явлений рекомендуется предварительный прием метоклопромида.

К последним достижениям в области медикаментозного лечения ГП относят внедрение в практику каберголина (достинекса), производного алкалоида спорыньи эрголина, который относится к высокоселективным препаратам - его сродство к дофаминовым рецепторам в 20 раз выше, чем у бромокриптина.

Достинекс не оказывает влияния на уровень других гормонов, в частно­сти гормон роста, поэтому его можно назначать не только взрослым, но и подросткам. Период полувыведения достинекса из гипофиза составляет около 60 часов. Этот препарат обладает длительным действием, что позволяет его назна­чим. 1-2 раза в неделю, обеспечивая стабильную концентрацию в плазме крови до 7 суток.

Достинекс практически не взаимодействует с другими типами рецепто­ров ЦПС и сосудов – D1-дофаминовыми, серотониновыми и a1-адренергическими рецепторами. В результате заметно снижается, по сравнению с бромокриптином. частота и выраженность таких эффектов. как артериальная гипотензия. тошнота и рвота.

Длительность терапии досгинексом может составлять от 3-6 месяцев до нескольких лет. Нормализация ПРЛ на фоне приема достинекса наступает обычно через 2-4 недели от начала лечения, независимо от исходного уровня ПРЛ. Доза препарата, необходимая для достижения нормального уровня пролактина, варьируется в зависимости от индивидуальной чувствительности и составляет, в большинстве случаев, от 0,25 мг (1/2 таблетки) до 1 мг (2 таблетки) в неделю.

Подбирая минимальную терапевтическую дозу следует ежемесячно определять уровень полактина в сыворотке крови. Начинать прием достинекса следует с низких доз (0,25-0,5 мг) 1 раз в неделю перед сном. При необходимости недельную дозу увеличивают постепенно в зависимости от полученного эффекта и переносимости под контролем уровня пролактина (на 0,5 мг в течении месяца). Если недельная доза достинекса составляет более1 мг, его прием осуществляется 2 раза в неделю, с цельюизбежания побочных эффектов. Препарат рекомендуют принимать перед сном с небольшим количеством пищи.

СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ возникает чаще всего в пубертатном периоде. Этому способствует нарушение амплитуды и частоты пульсирующего выброса гонадолиберина, а также снижение допаминергической активности подкорковых структур мозга, которые наблюдаются у девочек подросткового периода при хронических заболеваниях, повышенных учебных нагрузках, стрессах и т.д.

Страницы: 1, 2, 3, 4