Длительное нарушение секреции гонадолиберина вызывает стойкое повышение
секреции ЛГ, а у большинства девочек и ПРЛ. В результате в яичниках фолликулы
развиваются лишь до стадии средних антральных, граафовы пузырьки не образуются,
желтые тела отсутствуют. В связи с увеличением кистозо-атрезирующих фолликулов,
яичники увеличиваются в размерах, происходит мощное развитие соединительной
ткани, склероз стенок сосудов, гиперилизация элементов тека-ткани, что приводит
к утолщению белочной оболочки и ановуляции.
Синдром поликистозных яичниколв начинает проявляться спустя 1-2 года
после менархе. На фоне нормального полового развития возникает нарушение
менструальной функции по типу опсоменореи, вторичной аменореи или ЮМК.
Одновременно развивается гирсутизм и ожирение. При осмотре девочек выявляется
рост волос на лице и на других частях тела. Гинекологических осмотр позволяет
обнаружить двухстороннее увеличение яичников, а с помощью УЗИ определяется
увеличение фолликулов в виде кист диаметром 0,2-0,4 см. при гормональном
исследовании крови отмечается повышение уровня ЛГ, андрогенов, ПРЛ и снижение
секреции ФСГ и прогестерона.
Лечение заключается в проведении оздоровительных мероприятий направленных
на нормализацию масы тела и снижение психотических нагрузок. Рекомендуют юникап
М по 1 таб 1 раз в день в течении 3-6 месяцев.
С целью регуляции ментсруального цикла девочкам до 14-летнего возраста
следует назначать мастодинон по 30 капель 2 раза в день непрерывно в течении –6
месяцев. В более старшем возрасте показаны низкодозированные КОК (регулон,
новинет, логост и др.) по контрацептивной схеме или чистые гестагены (провера,
примолют-нор,дуфастон) во вторую фазу цикла в течении 3-6 мес.
Лечение гирсутизма проводится верошпироном в дозе 50-100 мг/сут. Этот
препарат блокирует рецепторы андрогенов, подавляет синтез андрогенов в
яичниках, усиливает периферическое превращение андрогенов в эстрол. С этой же
целью назначаются антиандрогены (андрокур, «диане») по 21-дневному курсу в
течение нескольких месяцев подряд. Уменьшение гирсутизма наблюдается обычно
через 6 месяцев максимальный эффект достигается через 1,5 месяцев непрерывной
терапии.
При повышенном уровне ПРЛ следует назначить достинекс по 0,25-0,5 мг 1-2
раза в неделю в течение 3-4 мес под контролем уровня пролактина. В случае
отсутствия овуляции девочкам старшей возрастной группы назначается кломпфен по
50 мг - 1 табл. в день с 5 по 9 день цикла, что способствует повышению секреции
ФСГ и уменьшению концентрации тестостерона.
Оперативное лечение поликистозных яичников эндоскопическим доступом
показано девушкам старшей возрастной группы после замужества при наличии кист
более 15 мм и утолщении капсулы яичника, высоким значениях ЛГ и отсутствии
эффекта от проводимой терапии.
Гипоплазия яичников
Иногда вторичная аменорея у девочек может быть симптомом гипопластичных
яичников. При гинекологическом осмотре с трудом удается пропальпировать
яичники. Данные У3И указывают на уменьшение их размеров в 2-3 раза по сравнению
с возрастной нормой. Гормональное иследование крови позволяет выявить
значительную недостаточность эстрогеннов при повышенной секреции
гонадотропинов, преимущественно ФСГ. При проведении пробы с пepоналом
кариопикнотический индекс и секреция эстрогенов практически не повышаются или
отмечается незначительное их увеличение; симптом “зрачка” также не проявляется.
Эти данные указывают на нефункционирующий фолликулярный аппарат яичников у
девушек.
В качестве лечения показано проведение цикла гормональной терапии в
течение первых 12 дней назначаются эстрогены 10 тыс. ЕД в сутки, затем в
течение 3-4 дней – сочетанное применение эстрогенов и гестогенов в половинной
дозе и в последующие 10 дней – только гестаген. С этой целью применяют
цикло-прогинова с 5 по 25 день цикла в течении 6 мес. Гонадотропные препараты
следует назначать только после замужества, чтобы не истощать и без того скудный
запас яйцеклеток у этих больных.
Маточная форма вторичной аменореи
Обычно вторичное поражение эндометрия наблюдается при воспаленных процессах
матки или ввиду травматических повреждений базального слоя эндометрия во время
проведения внутриматочных вмешательств.
Предположение о маточной форме аменореи возникает при нормальных
показателях тестов функциональной диагностики, которые указывают на отсутствие
изменений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регуляции менструального цикла.
Для уточнения диагноза необходимо произвести УЗИ и зондирование шеечного канала
с целью исключения облитерации его. Гистероскопия и диагностическое
выскабливание слизистой матки позволяет определить характер и степень поражения
эндометрия (определяются синехии, атрофия эндометрия, туберкулезный эндометрит
и др.),
Лечение маточной формы аменореи проводится с учетом ее этиологии. При
воспалительных процессах матки назначается адекватная противовоспалительная,
рассасывающая терапия, физиолечение, при необходимости — циклическая
гормонотерапия.
В случае внутриматочные синехий показано оперативное лечение используя
метод гистерорезектоскопии.
ЮВЕНИЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Среди нарушений функции репродуктивной системы и периоде полового
согревания одна из наиболее частых форм - ювенильные маточные кровотечения
(К)МК). Эта патология наблюдается у 20-37% девочек, обращающихся к гинекологу.
В анамнезе больных девочек выявляются острые и хронические инфекции,
стрессовые воздействия, вегетососудистая дистония, дефицит или избыток массы
тела, гиперпролактинемия, цитология щитовидной железы, заболевания печени и
почек, дефект гемостаза.
При ЮМК отмечается изменение тонического уровня секреции ЛГ и ФСГ.
Вследствие этого овуляция, как правило, отсутствует. В яичниках чаще всего
наблюдаются явления агрезии фолликулов. Реже может быть более или менее
длительная персистенция одного фолликула. Вид анонуляции и индивидуальные
особенности яичников обуславливают концентрацию эстрогенов в крови больной.
При высоком уровне эстрогенов в крови и повышенной чувствительности к ним
эндометрия довольно быстро развивается гиперплазия его с последующим неполным
отторжением и кровотечением. При умеренной концентрации эстрогенов и невысокой
чувствительности к ним рецепторов эндометрия гиперплазия развивается медленнее
и последующее кровотечение может быть не столько обильным, сколько длительным.
Ювенильные кровотечения наблюдаются также у девочек, имеющих овуляцию и
функциональную недостаточность 2-й фазы цикла. При -этом не происходит
полноценной секреторной трансформации эндометрия: наряду с участками в стадии
секреции в эндометрии имеются участки в стадии пролиферации. В результате
происходит неравномерное отторжение слизистой, повышение внутриматочного
фибринолиза и увеличение кровотечения.
Данные обследования девочки помогают составить представление о тине ЮМК,
что важно для выбора метода гемостаза.
Для подростков с гипоэстрогенным типом ЮМК характерно правильное развитие
наружных половых органов, бледно-розовая окраска слизистой вульвы, тонкий
гимен. По данным вагиноскопии слизистая бледно-розового цвета, складчатость
выражена слабо, шейка матки субконической или конической формы, феномен зрачка
<±> или <+>, выделения необильные, кровянистые, без примеси слизи.
При ректоабдоминальном исследовании обнаруживается типично расположенная матка,
угол между телом и шейкой матки невыражен, размеры матки соответствуют
возрасту, яичники не пальпируются. Данные гестов функциональной диагностики
выявляют монофазную базальную температуру. КПИ - 20—40%, длина натяжения
шеечной слизи - 3-4 см.
При гиперэстрогенном типе кровотечения отмечается правильное развитие
наружных половых органов, сочность вульвы, бахромчатый сочный гимен. При
вагиноскопии слизистая влагалища розового цвета, складчатость хорошо выражена,
шейка матки цилиндрической формы, феномен зрачка <++>, <+++> или
<++++>, выделения обильные, кровянистые, с примесью слизи. При ректоабдоминальном
исследовании пальпируются несколько увеличенные матка и яичники, угол между
телом и шейкой матки хорошо выражен. По тестам функциональной диагностики
отмечается монофазная базальная температура, КПИ -50-80%, длина натяжения
шеечной слизи - 7-8 см.
Для уточнения состояния внутренних половых органов показано УЗИ органон
малого таз, данные которого также позволяют судить о степени эстрогенизации
девочек страдающих ювенильными маточными кровотечениями. При ЮМК на фоне
ановуляторной гипоэстрогении у девочек-подростков отмечаются нормальные
размеры матки и яичников, незначительная толщина эндометрия - 5-7 мм (до 10
мм), мелко кистозные включения в яичниках - 3-4 мм в диаметре. При
гиперэстрогенном типе ЮМК наблюдается увеличение размером матки и яичников,
толщина эндометрия – более 10 мм, диаметр кистозных включений в яичниках
составляет 5-10 мм.
Терапия ЮМК начинается с лечебно-охранительного режима.
• организации правильного режима труда и отдыха;
• ликвидации отрицательных эммоций;
• создания физического и психического покоя:
• сбалансированного питания;
• рациональной терапии сопутствующих заболеваний.
При лечении ЮМК необходимо учитывать интенсивность и тип кровотечения,
выраженность анемии, возраст девочки, особенности физического и полового
развития.
При умеренной кровопотере и менструальном возрасте не более 2 лет,
отсутствии признаков органической патологии матки и яичников, показано
назначение негормональной гемостатической терапии:
• утеротонические препараты дробно: окситоцин по 0,5 мл внутримышечно
3-4 раза в сут.;
• кровоостанавливающие средства: глюконат кальция 10% - 10 мл внутривенно
или внутрь по 0,5 2 раза в сут.; дицинон 2 мл внутримышечно 1 раза 1 сут. или
внутрь по 0.125 2 раза в день; аскорбиновая кислота по 0,1 3 раза 1 день;
викасол 1 мл внутримышечно или внутрь по 0,15 2 раза вдень;
• общеукрепляющее лечение: 40% раствор глюкозы 20 мл внутривенно, витамин
В6по I мл внутримышечно; витамин BI2 по
200 мкг внутримышечно через день; фолиевая кислота по 0.01 в день;
кокорбоксилаза по 50 мг внутримышечно или АТФ 1%- 1 мл внутримышечно;
• антианемическая терапия: гемостимулин но 0,5 3 раза в день; ферроплекс
по 1-2 др. 3 раза и сут. Переливание крови показано при показателях гемоглобина
ниже 70 г/л и продолжающемся кровотечении;
• фитотерапия: мастолинон но 30 капель 2 раза в день или экстракт крапины;
пастушьей сумки: водяного нерпа по 20 капель 3 раза в день;
• физиолечение:
электростимуляция
шейки матки:
электрофорез новокаина на область шейных симпатических узлов;
эндоназально электрофорез витамином В1;
иглорефлексотерапия;
локальная гипотермия: обработка шейки матки тампоном с эфиром.
При отсутствии эффекта от симптоматической терапии назначается
гормональный гемостаз.
Показания к гормональному гемостазу:
• неэффективность симптоматической терапии при умеренном кровотечении:
• обильное кровотечение при отсутствии анемии:
• наличие противопоказаний к диагностическому выскабливанию матки.
С этой целью лучше использовать комбинированные эстроген-гестагенные
препараты с содержанием этинилэстрадиола 50 мг в таблетке (антеонин, овулен,
линдиол, нон-овлон) по 1 таблетке 3-4 раза в день и зависимости от
интенсивности кровотечения. После прекращения кровотечения доза постепенно
снижается до I таблетки в сутки, и прием продолжается в течение 21
дня. При отсутствии эффекта от выше указанной терапии следует проводить
лечебно-диагностическое выскабливание матки, лучше под контролем гистероскопа.
Показания к лечебно-диагностическому выскабливанию матки у девочек:
• профузное кровотечение, угрожающее жизни и здоровью девочки;
• длительное умеренное кровотечение, неподдающееся консервативной
терапии:
• рецидивирующие кровотечения при отсутствии эффекта от симптоматической
и гормональной терапии:
• подозрение на адемомиоз;
• подозрение на органическую патологию эндометрия.
Гистероскопию и лечебно-диагностическое выскабливание матки у девочек
следует проводить под внутривенным наркозом. Шейка матки обнажается с помощью
детских влагалищных черкал № 4-5. расширителями Гегара до № 7-8 бережно
расширяется цервикальный капал. В полость матки вводится фиброгистероскоп или
жеский гистероскоп небольшого диаметра (до 5 мм). Обращается внимание на
величину и форму полости, рельеф стенок матки, состояние эндометрия, на
доступность устьев маточных труб. Осматривают дно матки, трубные утлы, боковые
стенки матки, истмический отдел и цервикальный канал. После диагностической
гистероскопии бережно с помощью маленькой кюретки выполняется выскабливание
полости матки, затем проводится контрольная гистероскопия. Соской всегда должен
подвергаться гистологическому исследованию. При правильном выполнении
гистероскопии и выскабливания полости матки целостность девственной плевы не
нарушается.
В дальнейшем лечение зависит от данных гистологического исследования. В
случае гиперплазии эндометрия или аденомиоза назначаются чистые гистагены
(провера, примолют-нор, дуфастон) по 5-10 мг с 19 по 28 день цикла в течение
3-б месяцев с последующим контрольным УЗИ или гистероскопией.
С целью регуляции менструального цикла после остановки кровотечения всем
девочкам показана гормональная терапия. При гипоэстрогенном типе ЮМК
назначаются комбинированные эстроген-гестагенные препараты (логест, новинет,
регулон и др.) и течение 3-6 менструальных циклов. При гиперэстро-генном типе
ЮМК регулирующая терапия проводится гестагенами (провера, примолюг-нор) по 5-10
мг с 19 по 28 день цикла в течение 3-6 месяцев. Количество циклов гормональном
терапии зависит от общего состояния девочки, состояния эндометрия и
интенсивности менструальноподобных кровотечении.
В период реабилитации после отмены гормональных препаратов можно
рекомендовать подросткам принимать мастодинон по 30 капель 2 раза в день в
течение 3 месяцев непрерывно или витаминотерапию: а первую фазу цикла фолиевуо
кислоту, витамин Е. глутамиповмо кислоту: во вторую фазу цикла - витамины С и
Е. С целью иммунокоррекшш при рецидивирующих ЮМК покачано назначение ликопида
по 1 мг (1 таблетка) утром натощак а течение 10 дней. По своей структуре
ликонид является синтетическим аналогом основного фрагмента пен шдогликана
клеточной стенки бактерий, сочетающим отсутствие токсичности с высокой
иммуномодулирующей активностью. Стимулируя активность моноцитов, макрофагов,
ликопид в конечном итоге воздействует на все три звена иммунитета: фагоцитоз,
клеточный и гуморальный иммунитет.
Восстановление правильного ритма менструаций после лечения в течение 6
месяцев и более указывает на отсутствие глубокой патологии в репродуктивной
системе. При неэффективности лечения необходимо обследовать девочку у
эндокринолога н невропатолога для исключения диэнцефальной патологии.
Девочки страдающие расстройством менструальной функции должны вести
менструальный календарь, что позволит правильно оценить продолжительность
менструального цикла, регулярность и интенсивность менструаций, а также характер
нарушений менструальной функции.
Длительное наблюдение на девочками подросткового возраста с нарушением
становления репродуктивной системы (в течение 10 лет) позволило нам
сформировать основные принципы терапии подростков с расстройством менструальной
функции:
• организация правильного режима умственного, физического труда и
активного отдыха;
• нормализация режима дня с обязательным ночным сном не менее 8-9 часов;
• ликвидация отрицательных эмоций, создание физического и психическою
покоя;
• нормализация массы тели, сбалансированное питание;
• бальнеотерапия и физиолечение;
• циклическая витаминотерапия;
• применение фитотерапии, иммуномодуляторов и нейротропных препаратов:
• рациональная терапия сопутствующих заболеваний.
Терапия наиболее эффективна у девочек с нестойкими и умеренными
функциональными нарушениями, Пpu выраженных нарушениях репродуктивной
системы, значительных обменных и эндокринных изменениях лечение приводит лишь к
кратковременной pемиссии. В этих случаях необходимо
проведение повторных курсов лечения, госпитализация с специализированный
стационар для углубленного углубленного обследования. Следует помнить, что в
пубертатном возрасте репродуктивная система еще незрелая, происходит
становление и закрепление связей между яичниками, гипофизом и подкорковыми
центрами, регулирующими гормональную и менструальную функцию. Поэтому чтобы не
нарушить этот процесс, назначить лечение следует после установления уровня
нарушения репродуктивной системы.
Страницы: 1, 2, 3, 4
|