Исходы вибрационной болезни.

При рациональном трудоустройстве в стадию функциональных нарушений (I степень, начальные проявления) и молодом возрасте заболевшего возможно выздоровление. В остальных случаях (стадия органических поражений - II и III степень, нерациональное или позднее трудоустройство больного) заболевание приводит к снижению общей и профессиональной трудоспособности. Острые кардио- и цереброваскулярные нарушения представляют угрозу для жизни больного.

            В постконтактный период действия локальной и общей вибрации через 5 лет в диагнозе вибрационная болезнь меняется на остаточные явления вибрационной болезни от локальной или  от общей вибрации с указанием степени тяжести и синдромов.

ВОЗДЕЙСТВИЕ  ШУМА

 (Пункт 3.5 Приложения № 5 Приказа МЗ и МП РФ № 90 от 14 марта 1996 г.)

Определение понятия. Длительное воздействие производственного шума на организм работающих характеризуется специфическим поражением слухового анализатора и неспецифическим поражением нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и эндокринной систем и полиморфностью клинической картины.

Актуальность вопроса. В России профессиональная тугоухость в структуре профессиональной патологии составляет 9-12 %  и занимает 3-е место после поражения нервной системы и опорно-двигательного аппарата и профессиональной пылевой патологии (в Омском регионе – в среднем за последние 5 лет 15,6 % и 4-е место).

«Шумоопасные» производства: добывающая, дерево-, металло-, камнеобрабатывающая промышленность, ткацкое производство, машино-, авиа- и судостроение и др.

«Шумоопасные» профессии: горнорабочие, проходчики, шахтеры, клепальщики, шлифовщики, полировщики, бетонщики, наждачники, заточники, слесари, испытатели моторов, котельщики, чеканщики, молотобойцы, кузнецы, жестянщики, медники, листоправы  и др.

Этиология шумовых поражений.

Действие шума во многих случаях сочетается с воздействием вибрации, пыли, токсических и раздражающих веществ, неблагоприятных факторов микро- и макроклимата, с вынужденным неудобным, неустранимым рабочим положением тела, физическим перенапряжением, повышенным вниманием, нервно-эмоциональным перенапряжением, что ускоряет развитие патологии и обусловливает полиморфизм клинической картины. 

Источниками шума являются двигатели, насосы, компрессоры, турбины, пневматические инструменты, молоты, дробилки, станки и др.

Различают:

-     по частоте:

-     низко – 200-2000 Гц,

-     средне – 2000-4000 Гц и

-     высокочастотные шумы – 4000-8000 Гц;

-     по временным характеристикам:

-     стабильные - с колебанием интенсивности не более 5 дБ и

-     импульсные – с резкими изменениями интенсивности (более агрессивный);

-     по длительности воздействия:

-     кратковременные и

-     продолжительно действующие шумы.

ПДУ шума – 80 дБА в октавной полосе со среднегеометрической частотой 1000 Гц. ПДУ шума для конкретного работника устанавливается с учетом тяжести и напряженности труда и в зависимости от этого может составлять от 60 до 79 дБА.

При интенсивности производственного шума в 85 дБА профессиональная тугоухость выявляется у 5 % работников, при 90 – у 10 % при 100 – у 12 %, при 110 – у 34 %.

Патогенез шумовых поражений.

            Индустриальный шум, превышающий ПДУ, оказывает на организм работающего двоякое: специфическое и неспецифическое действие.

1. Специфическое действие шума сказывается на слуховом анализаторе, его звуковоспринимающей части, начиная с волосковых клеток спирального органа, являющихся рецепторами для нейронов спирального ганглия и, заканчивая нейронами коры извилины Гешли височной доли, где расположен корковый конец слухового анализатора, что приводит к развитию профессиональной тугоухости. Дистрофические (обменные, обратимые), а затем деструктивные (структурные, мало- или необратимые) изменения в слуховом анализаторе развиваются по причине длительной работы органа слуха в режиме повышенной шумовой нагрузки, повышенной афферентной импульсации, в истощающем режиме. Определенный вклад в развитие профессиональной тугоухости вносит 1) механический фактор, 2) центральные нарушения трофики слухового анализатора, 3) сосудистые нарушения.

Морфологической основой профессиональной тугоухости в основном являются  некротические изменения в кортиевом органе и спиральном ганглии. Комбинированное действие шума и вибрации вызывает дегенеративные изменения в вестибулярном анализаторе – отолитовом аппарате и ампулах полукружных каналов, что обусловливает вестибулярный синдром.

2. Неспецифическое действие шума сказывается на функции:

1)           ЦНС – вплоть до эпилептиформных припадков;

2)           пищеварительной системы – вплоть до язвенных дефектов;

3)           сердца – вплоть до инфаркта миокарда;

        4)   сосудов – вплоть до острого нарушения кровообращения в миокарде, мозге, поджелудочной железе и других органах по ишемическому или геморрагическому типу.

            Изменения в перечисленных выше и других органах и системах развиваются по нейро-гуморальному механизму. Превышающий ПДУ производственный шум является стрессорным фактором. В ответную реакцию на длительное воздействие шума вовлекается неспецифическая гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система с выбросом и попаданием в циркулирующую кровь биологически активных веществ, воздействием их на гладкомышечные клетки стенок кровеносных сосудов (за исключением вен и капилляров), что приводит к повышению тонуса кровеносных сосудов, их спастическому состоянию, ишемии тканей и органов, гипоксии, ацидозу, дистрофическим (обратимым), а в дальнейшем деструктивным (мало- или необратимым) изменениям в различных тканях и органах, в большей мере в органах и системах с генотипически и/или фенотипически детерминированной повышенной слабостью и уязвимостью к «испытанию на прочность» через многократное и длительное нарушение кровообращения в них.

Классификация шумовых поражений.

            Классифицируются только изменения, обусловленные специфическим действием шума на слуховой анализатор, а именно – профессиональная тугоухость. Существует 4-х и 5-и степенная классификация профессиональной тугоухости по В.Е.Остапкович и Н.И.Пономаревой, основанная на выраженности снижения остроты слуха на низкие частоты (диапазона разговорной речи), на высокие частоты и на восприятии шепотной речи.

            В последнее время в оториноларингологической практике выделяют:

1)      начальные признаки воздействия шума на орган слуха (I и II степень тугоухости по В.Е.Остапкович и др.);

2)      легкое снижение слуха – I-я степень (III степень тугоухости по В.Е.Остапкович и др.);

3)      умеренное снижение слуха – II-я степень  (IV степень тугоухости по В.Е.Остапкович и др.);

4)      значительное снижение слуха – III-я степень (V  степень тугоухости по В.Е.Остапкович и др.).

Различают также:

- внезапную тугоухость (развившуюся за 1 сут),

- острую (за 1-2 нед),

- подострую (за 3 нед),

- хроническую (постепенно).

            Примерный диагноз специфического шумового поражения: Двусторонняя нейро-сенсорная тугоухость умеренной степени (заболевание профессиональное).

Клиника шумовых поражений.

            Больные в первую очередь предъявляют неспецифические жалобы:

1) со стороны нервной системы – на раздражительность, плаксивость, обидчивость, лабильность настроения, повышенную физическую и умственную утомляемость, нарушение сна, снижение памяти, внимания, невозможность сосредоточиться, головные боли к концу рабочего дня, несистемные головокружения, что укладывается в клиническую картину астенического, а затем астено-вегетативного и астено-невротического синдромов;

2) со стороны сердечно-сосудистой системы – на вначале колющие, затем сжимающие боли в области сердца, лабильность пульса, лабильность АД, повышенную потливость, зябкость и мерзнутие рук и ног;

3) со стороны пищеварительной системы – на диспептические нарушения.

Несколько позже появляются специфические жалобы: на шум, звон, писк в ушах, снижение слуха на оба уха, непостоянной головокружение, неустойчивую походку и др.

            Снижение слуха происходит вначале на высокие частоты от 4000 до 8000 Гц, которые в основном составляют спектр частот индустриального шума, и не затрагивают частоты от 200 до 2000 Гц, входящие в диапазон частот разговорной речи. В дальнейшем слух снижается и на эти частоты, больной начинает плохо различать слова, затем плохо слышать разговорную речь и начинает предъявлять жалобы на снижение слуха.

            При объективном, лабораторном, функциональном и инструментальном исследованиях раньше по времени, чем нарушение слуха, появляются признаки поражения нервной, пищеварительной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем.

            Изменяется функциональное состояние вестибулярного, зрительного и кожного анализаторов, снижается статическая выносливость мышц, появляется тремор пальцев вытянутых рук, неустойчивость в позе Ромберга, установочный горизонтальный нистагм, красный , быстрый, стойкий, разлитой рефлекторный дермографизм, гипестезии с дистальных участков тела.

            Угнетается пиломоторный рефлекс, ответ на внутрикожное введение адреналина, снижается суточное содержание катехоламинов в моче, появляются функциональные сердечные шумы, замедляется внутрижелудочковая проводимость, повышается артериальное давление (кардиоваскулярный синдром).

Течение шумовых поражений.

            При продолжении контакта с шумом – прогрессирующее.

            Прекращение контакта с шумом при начальных признаках воздействия шума на орган слуха (I и II степень тугоухости по В.Е.Остапкович и др.) приводит к стабилизации процесса и частичному восстановлению остроты слуха, реже - к обратному развитию неспецифических изменений со стороны нервной, сердечно-сосудистой и других систем. Рациональное трудоустройство в более поздние сроки (тугоухость III-V степени по В.Е.Остапкович и др.) является запоздалой мерой и не восстанавливает здоровье и трудоспособность больного, так как к этому времени имеет место значительный возраст больного, нарастание инволютивных (возрастных) изменений, прогрессирование сопутствующих заболеваний и развитие новых.

Осложнения шумовых поражений.

С определенной долей условности к осложнениям шумовых воздействий  можно отнести преходящие, хронические и острые цереброваскулярные нарушения, геморрагический или ишемический инсульт, дисциркуляторную энцефалопатию, эпилептиформные припадки, преходящие, хронические и острые кардиоваскулярные нарушения, инфаркт миокарда, гипер- и гипотоническую болезни, острые и хронические гастроэнтерологические нарушения, нарушения секреторной, моторной и эвакуаторной функции, эрозивные и язвенные дефекты.

Исходы шумовых поражений.

            При рациональном трудоустройстве в стадию функциональных нарушений (I-II степень тугоухости по В.Е.Остапкович и др.) и относительно молодом возрасте больного возможно частичное выздоровление и стабилизация процесса. В остальных случаях ( III-V степень тугоухости по В.Е.Остапкович и др., нерациональное или позднее трудоустройство больного) заболевание приводит к снижению общей и профессиональной трудоспособности. Острые кардио- и цереброваскулярные нарушения (инфаркты, инсульты) представляют угрозу для жизни больного.

Диагностика вибрационных и шумовых поражений.

В диагностике вибрационной болезни используются:

I. Субъективные данные (характерные жалобы).

II. Данные объективного обследования.

III. Данные лабораторных, инструментальных и функциональных исследований:

      а) общих (общий и расширенный – липиды, сахар и др. анализ крови, общий анализ мочи, кал на яйца глистов, ЭКГ, кровь на RW, рентгенография органов грудной полости) ,

      б) специальных:

- кистевая динамометрия – при 1-й ст. ВБ – снижается выносливость мышц, при 2-й – сила мышц в 30-40% случаев, а выносливость всегда..(В норме сила в сгибателях пальцев рук для М - 45 кгс и больше, для Ж – 30 кгс и больше);

- альгезиометрия (болевая чувствительность) с помощью иголки – при 1-й ст. ВБ гипалгезия по дистальному полиневритическому типу на кистях и стопах, при 2-й ст. ВБ – и на предплечиях и голенях;

- паллестезиометрия (вибрационная чувствительность) с помощь камертона С 125 Гц или аппарата (ИВЧ-02, вибротестор и др.), начиная с дистального межфалангового сустава IV пальца кистей или I пальца стоп (в норме 15-20 с) – снижение вибрационной чувствительности по дистальному полиневритическому типу при 1-й ст. ВБ на 125 Гц, при 2-й ст. – по всему частотному спектру;

- температурная чувствительность с помощью пробирок с холодной и теплой водой – снижение по тому же типу;

- тактильная чувствительность с помощью ваты – снижение по тому же типу;

- реовазография в/к и н/к с нагрузочными пробами (нитроглицерин, лед на тыл кисти): снижается пульсовое кровенаполнение при 1-й ст. ВБ – кистей, при 2-й – предплечий;

- УЗДГ сосудов конечностей – повышение или понижение периферического сопротивления сосудов, изменение (отсутствие)  градиента давления плечо-палец, уменьшения кровенаполнения сосудов и кровоснабжения конечностей;

- рентгенография костей кистей, стоп, позвоночника и других по показаниям– остеопороз (+ денситометрия), остеосклероз, разрежение костей, «пробойниковые отверстия» в костях запястья (повторные исследования не чаще чем через 5 лет);

- капилляроскопия ногтевого ложе IV пальца кистей и I пальца стоп – оцениваем:

    - фон (розовый, бледный, цианотичный, мутный),

- форму капилляров (в норме в виде шпилек для волос с артериальной и     венозной браншами и переходным коленом),

- численную плотность краевых функционирующих капилляров ка-           пилляров на длине в 1 мм (норма 12-18),

- кровоток (медленный, быстрый, прерывистый, сплошной, отсутствует),

- наличие пристеночных тромбов в переходном колене – (при атонии капилляров).

- Проба Паля – выявление асимметрии периферического сопротивления одноименных сосудов, которая возможна в связи с удержанием виброинструментов одной или двумя руками (arteria radialis, arteria dorsalis pedis).

- Проба Боголепова. Цель – определение реакции сосудов на перемену положения симметричных частей тела в пространстве (уравнивание цвета опущенной и поднятой руки или ноги в течение не более 15 с).

Страницы: 1, 2, 3