- Проба белого пятна. Руки сжимают в кулаки на 30 с, раскрывают
ладони, фиксируют время исчезновения белых пятен на ладонях от давления пальцев
(норма – до 5 с).
- Проба на скрытый
гипергидроз (если нет явного
гипергидроза). Наносятся болевые раздражения кожи ладони, через 15 с проверяют
влажность ладоней.
- Электронейромиография. Глобальная ЭНМГ– повышение
биоэлектрической активноси в/к при 1-й ст. ВБ без нарушения структуры. При 2-й
ст. - снижение БЭАМ на предплечиях, феномен извращения. Нарушение структуры
ЭНМГ по 2А и 2Б типу. Стимуляционная ЭНМГ – определение скорости
проведения возбуждения по чувствительным и двигательным волокнам. Замедление
проводимости возбуждения при 2-й ст. по чувствительным ветвям соматических
нервов. Двигательные ветви не страдают (?). ЭЭГ. ЭКГ.
- Холодовая проба +
тепловидение или + электротермометрия. Цель – определение адекватности
реакции кровеносных сосудов на холодовой раздражитель. Методика: охлаждение
кистей (стоп) в воде со льдом или снегом 10 мин, затем через каждые 3 мин в
течение 21 мин выполняют 8 теплоснимков. В норме к 21-й мин кровоток и
температура охлажденного участка тела восстанавливается и на 8-м теплоснимке
получают полное теплоизображение. При 1-й ст.ВБ температура восстанавливается
через 25-35 мин, при 2-й – через 40-50 мин и >.
- Кожная электротермометрия ( норма: пальцы – 32,4˚С, тыл кистей – 29,6˚С,
предплечья - 27˚С). Снижается на кистях при 1-й ст. ВБ до 25-27˚С,
при 2-й – до 25-23˚С, при 3-й – не > 22˚С.
При воздействии шума
дополнительно:
-
определение остроты
слуха на разговорную речь;
-
определение остроты
слуха на шепотную речь;
-
камертональные пробы Ринне, Вебера, Швабаха для разграничения по
ражения звукопроводящей и
звуковоспринимающей части слухового
анализатора, опыт Федеричи;
-
пороговая и
надпороговая тональная аудиометрия для определения
остроты слуха на разные частоты от 200 до
8000 Гц;
- вегетативно-вестибулярные пробы (кресло и барабан Барани, спон
танный и рефлекторный нистагм и др.).
IV.
Консультации узких специалистов
(невролога, ангиолога, кардиолога, оториноларинголога, сурдолога, при
необходимости - гастроэнтеролога, эндокринолога и др.).
V.
Данные документов (для
юридически обоснованной связи заболевания с профессией):
-
копии трудовой книжки (профессия, стаж),
-
санитарно-гигиенической
характеристики условий труда
(с указанием фактического и ПДУ вибрации и шума, продолжительности контакта с
вибрацией и шумом в течение рабочей смены, регулярности использования
коллективных и индивидуальных средств защиты, использования оздоровительных
мероприятий, проведения предварительного при поступлении на работу
профилактического медицинского осмотра, регулярности проведения периодических
профилактических медицинских осмотров и др.),
-
амбулаторной карты (учетная форма 025/У-87) с результатами
предварительного при поступлении на работу и периодических профилактических
медицинских осмотров, заболеваемостью и обращаемостью к врачам различного
профиля за все время работы в данной профессии.
Дифференциальная диагностика вибрационных и
шумовых поражений.
При воздействии локальной
вибрации. Проводится с:
- с миалгиями.
Сходство – наличие боли. Различия – при миалгии
(миозите) боль усиливается при
пальпации и выполнении движений. Нет расстройств чувствительности;
- с болезнью Рейно. Сходство – приступы побеления участков кожи.
Различия – нет болевых нарушений, побеление наступает и при волнениях, белеют
все симметричные участки тела, в том числе и не соприкасающиеся с генератором
вибрации;
- с сирингомиелией. Сходство – нарушения чувствительности. Различия
– нарушения чувствительности носят сегментарный (куртка, жилет, полукуртка) и
диссоциированный характер (одни виды чувствительности выпадают – болевая и
температурная), а другие сохраняются (тактильная и вибрационная) на одних и тех
же участках тела;
- с полиневропатиями (алкогольной, инфекционной, аллергической);
- с проявлениями шейного
остеохондроза;
- микозами кистей
(шелушение, цианоз, трещины, гиперкератоз ладоней –
консультация дерматолога)
- и др.
При воздействии общей вибрации.
Проводится посиндромно с поражением
нижних конечностей и позвоночника другой этиологии. Исключаются также другие
причины поражения сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной и нервной
системы, специфических функций женского и мужского организма.
При воздействии производственного шума.
Дифференциальная диагностика профессиональной
тугоухости проводится с тугоухостью другого генеза:
-
врожденной;
-
от использования
ототоксических медикаментов;
-
постототравматической,
-
постотоинфекционной;
-
постнейротравматической;
-
постнейроинфекционной;
- отосклеротической (стадийность: 1-я ст. - кондуктивная тугоухость,
горизонтальная кривая, костно-воздушный разрыв более 30 дБА; 2-я ст. –
сенсо-невральная тугоухость,разрыв менее 20 дБА, горизонтальная кривая; 3-я ст.
– перцептивная тугоухость, разрыва нет, но кривая горизонтальная);
-
возрастной (инволютивной);
нейроонкологической (невринома слухового нерва –
сенсоневральная тугоухость, процесс чаще односторонний, ультразвуковой порог в
норме, но латерилизация в здоровую сторону, нет 100%-й разборчивости речи,
снижение разборчивости при усилении речи, удлинен латентный период, пороги
дискомфорта резко снижены);
- нейрососудистой (артериальная гипертензия – снижение слуха после криза,
несимметричность снижения более 15 дБА, при надпороговых тестах – феномен
ускоренного нарастания громкости – 1,5-6 дБА, в норме – 0.3 дБА, ультразвуковой
порог повышен, латентный период в норме, нужна надпороговая аудиометрия -
лицензия);
- обусловленной б-нью Меньера (чаще одностороннее поражение, прогрессирует с
каждым приступом, + вегетатика, наличие кондуктивного компонента перед атакой,
который затем уходит, выраженный феномен ускоренного нарастания громкости).
Наиболее информативным методом в
дифференциальной диагностике профессиональной тугоухости является тональная
аудиометрия. Особенностями тональной аудиограммы при профессиональной
тугоухости являются:
- снижение слуха носит двусторонний симметричный
характер, различия не превышают одной степени тугоухости;
- нет существенного различия между снижением
костной и воздушной звукопроводимости;
- нормальное восприятие ультразвукового
диапазона.частот;
- аудиограмма имеет нисходящий характер с провалом
в области высоких частот от 4 до 8 тыс Гц.
Дифференциальная диагностика неспецифических
действия производственного шума со стороны нервной,
сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной и других систем представляет
определенные трудности и проводится путем исключения непрофессиональных причин
поражения этих органов и систем.
Лечение вибрационных и шумовых поражений.
Лечение должно быть:
а) индивидуальным (с учетом формы, стадии, степени тяжести,
скорости развития, осложнений и сопутствующих заболеваний, возраста, пола,
массы тела, типа высшей нервной деятельности, акцентуации личности,
материального состояния, образовательного и социального ценза, семейного
статуса,
б) комплексным (этиологическим,
патогенетическим и симптоматическим).
Упор делается на этиологическое
(прекращение контакта с вибрацией и шумом) и патогенетическое лечение.
При воздействии вибрации. Лечение направлено на устранение местных и общих
проявлений вибрационной болезни посредством улучшения или нормализации обменных
процессов через улучшение или нормализацию локального и общего кровотока, микроциркуляции
и транскапиллярного обмена (ангиотрофин, пиридоксин, АТФ, аскорбиновая
кислота).
Для лечения локальных
проявлений действия вибрации:
растирание, массаж, теплые 2 или 4-х камерные ванны, аппликации парафина,
озокерита, лечебной грязи в сочетании с рапой, фонофорез средств, нормализующих
тонус капилляров (при спазме – вазодилятаторы – галидор, папаверин, но-шпа,
никотиновая кислота, при атонии - вазоконстрикторы); средства, избирательно
улучшающие периферический кровоток – андекалин, тропафен и др.;
Физиотерапевтическое лечение включает
амплипульсотерапию, УФО на воротниковую зону, ультразвук с гидрокортизоном, а
также суховоздушные ванны с набором трав, локальную баротерапию,
рефлексотерапию, в/в лазерное облучение крови, массаж плечевого пояса, лечебную
гимнастику, сероводородные, йодобромные, азотно-термальные ванны.
Для лечения генерализованных
проявлений действия вибрации и шума:
- витаминотерапия (группа В,
витамин С),
- биогенные стимуляторы
(стекловидное тело, пеллоид дистилят, экстракт плаценты, продигизон, гумизоль и
др.),
- адаптогены (элеутерококк,
китайский лимонник, женьшень, пантокрин, апилак и др.).
- циклооксигеназа-2: нестероидный
противовоспалительный препарат 7-10 дней.
При выраженном болевом синдроме –
витамины группы В, индометацин, ортофен, новокаиновые блокады.
По показаниям: транквилизаторы –
седуксен,реланиум и др., антидепрессанты - в небольших дозах в стационаре.
Лечение общих проявлений
длительного воздействия производственной вибрации и шума на нервную, сердечно-сосудистую, пищеварительную,
эндокринную и другие системы проводится соответствующими специалистами
(кардиолог, невролог, акушер-гинеколог, гастроэнтеролог и др.) с использованием
средств, избирательно улучшающих гемодинамику в соответствующих органах и
тканях, метаболитов этих органов и тканей, витаминотерапии, биогенных
стимуляторов, адаптогенов, репарантов, протекторов и других.
С учетом того, что действие вибрации
и шума на организм работающего практически всегда комбинируется с воздействие
других неблагоприятных опасных и вредных производственных факторов (пыль,
раздражающие вещества, физическое перенапряжение, неблагоприятный микро- и
макроклимат и др.) к лечению могут привлекаться другие соответствующие
специалисты.
При воздействии производственного шума.
Патогенетическое лечение
профессиональной тугоухости
включает использование :
- средств избирательно улучшающих мозговой кровоток (компламин, кавинтон, циннаризин, теоникол,
стугерон и др.);
- метаболитов нервной ткани (глютаминовая кислота, липоцеребрин,
церебролизин, аминалон, пирацетам, ноотропил, глюкоза, ионсодержащие препараты
– панагин и др.);
-
витаминотерапии (группа В, витамин С);
- биогенных стимуляторов (стекловидное тело, пеллоид дистилят, экстракт плаценты,
продигизон, гумизоль и др.);
- адаптогенов (элеутерококк, китайский лимонник, женьшень, пантокрин,
апилак и др.).
Симптоматическое лечение направлено на устранение шума, писка, звона в
ушах.
Консервативными методами лечения
профессиональной тугоухости возможно добиться некоторого улучшения слуха или
стабилизации процесса. Полного восстановления слуха добиться нельзя.
Хирургическому лечению
профессиональная тугоухость не подлежит.
Профилактика вибрационных и шумовых поражений.
Профилактике служит:
1. Совершенствование генераторов
вибрации и шума и технологических процессов.
2. Качественное проведение
предварительного при поступлении на работу профилактического медицинского
осмотра согласно Приказа МЗиМП
РФ № 90 от 14 марта 1996 года, Приложения № 1, пунктов 5.3, 5.3.1, 5.3.2, 5.4 и
Приложения № 4, основная цель которого – определение профессиональной
пригодности к работе в контакте с вибрацией и шумом.
Обязательный состав врачебной комиссии:
при воздействии локальной вибрации и шума:
невропатолог,- оториноларинголог,- терапевт; при воздействии общей вибрации: -
невропатолог, - оториноларинголог, - терапевт, - хирург, - офтальмолог.
Обязательные исследования при медосмотре:
при воздействии локальной
вибрации:
- холодовая проба, - вибрационная
чувствительность, - УЗДГ сосудов рук, - рентгенография кистей;
при воздействии общей вибрации:
- дополнительно - УЗДГ сосудов ног,
- вестибулярные пробы, - аудиометрия, - ЭКГ, - рентгенография стоп.
при воздействии шума:
- шепотная и разговорная речь, тональная
аудиометрия, вегетативно-вестибулярные пробы.
(Используется ГОСТ 12.4.062-78).
Дополнительные противопоказания
к приему на работу в контакте с вибрацией (и к продолжению
работы в контакте с вибрацией):
- облитерирующие заболевания артерий,
периферический ангиоспазм;
- хронические заболевания периферической нервной системы;
- аномалии расположения женских половых органов;
- хронические воспалительные заболевания женских
половых органов;
- высокая близорукость (более 8 D).
Дополнительные
противопоказания к приему
на работу в контакте с интенсивным производственным шумом:
-
стойкое понижение слуха любой
этиологии, в т. ч. и на одно ухо;
- отосклероз и другие хронические заболевания уха;
- нарушение функции вестибулярного аппарата, в т.
ч. болезнь Меньера;
- наркомании, токсикомании,
хронический алкоголизм; выраженная ве-
гетативная дисфункция;
- все формы гипертонической болезни.
3. Регулярное, использование индивидуальных
средств защиты (виброгасящие
перчатки, виброгасящие ботинки, наушники, шлемы "беруши" и др.).
4. Наличие, исправность и
регулярное использование коллективных средств защиты: звукоизолированных кабин, помещений для персонала, для
оборудования и др.
5. Качественное и регулярное
проведение периодических медицинских осмотров согласно Приказа МЗиМП РФ № 90 от 14 марта 1996 года,
Приложения № 1, пунктов 5.3, 5.3.1, 5.3.2 и 5.4 и Приложения № 4, основная цель
которых выявление ранних, начальных признаков воздействия вибрации и шума и
начальных признаков общих заболеваний, которые препятствуют продолжению работы
в условиях контакта с вибрацией и с шумом.
Частота периодических медицинских осмотров.
При контакте с локальной
вибрацией: в ЛПУ – 1 раз в год, в центре профпатологии – 1 раз в 3 года.
При контакте с общей вибрацией: в
ЛПУ – 1 раз в 2 года, в центре профпатологии – 1 раз в 5 лет.
При контакте с шумом: в ЛПУ при интенсивности шума до 99 дБА 1 раз в 2
года, свыше 100 дБА – 1 раз в год, в Центре профпатологии - 1 раз в 5 лет и 1
раз в 3 года, соответственно.
6. Оздоровление лиц,
контактирующих с вибрацией и шумом
(здоровых) в условиях профилактория, дома отдыха, пансионата и групп здоровья,
производственная гимнастика, ежедневные гидропроцедуры или сухое тепло с
массажем рук, витаминотерапия.
7. Использование защиты временем – исключение чрезмерно длительного стажа работы
в контакте с вибрацией и исключение сверхурочных работ.
8. Наличие и регулярное
использование дополнительных к обеденному узаконенных оплачиваемых перерывов
для посещения гидропроцедурной (теплые
ванночки, самомассаж и растирание рук полотенцем).
Медико-социальная экспертиза
при поражениях производственной вибрацией и
шумом.
Проводится с учетом формы, стадии,
степени тяжести и осложнений вибрационных и шумовых поражений, сопутствующих
заболеваний, образовательного ценза и возраста больного.
При первой степени тяжести
вибрационной болезни
(компенсированная, стадия функциональных, обменных, обратимых изменений)
после стационарного, амбулаторного и (при возможности) санаторно-курортного
лечения возможное временное (до 2 мес) рациональное трудоустройство вне
контакта с вибрацией, физическим перенапряжением, без воздействия
неблагоприятных факторов микро- и макроклимата. При регрессе клинических
проявлений больной может продолжать работу в своей профессии с ужесточением мер
профилактики, динамическим наблюдением и оздоровлением. В дальнейшем –
диспансерное ведение, 2 раза в год стационарное лечение с временным
рациональным трудоустройством на 3-4 недели, санаторно-курортное лечение в
отпускной период.
В противном случае больной признается
стойко частично утратившим общую и профессиональную трудоспособность, стойко
нетрудоспособным в своей профессии, нуждающимся в постоянном рациональном
трудоустройстве.
При второй и третьей степени тяжести
вибрационной болезни больной
признается стойко частично (при третьей степени возможно стойко полно)
утратившим общую и профессиональную трудоспособность, нетрудоспособным в своей
профессии, нуждающимся в постоянном рациональном трудоустройстве. Если
трудоустройство связано со снижением квалификации и заработной платы, больной
направляется на МСЭК для определения процента (степени) утраты общей и
профессиональной трудоспособности и определения III группы инвалидности на время переквалификации
(примерно на 1 год). Переквалификация рекомендуется при условии, что до выхода
на пенсию по возрасту остается более 15 лет.
При стойкой полной потере общей и
профессиональной трудоспособности
больной направляется на МСЭК для
определения II и реже I группы нвалидности по профессиональному
заболеванию и/или процента утраты общей и профессиональной трудоспособности.
При определении трудоспособности больных
с шумовыми поражениями МСЭК руководствуется только степенью тугоухости
и не учитывает неспецифические проявления действия шума на организм
работающего, что не позволяет вовремя использовать рациональное
трудоустройство.
При начальных признаках
воздействия шума на орган слуха работник признается профессионально
пригодным с ужесточением мер профилактики и использованием мер оздоровления.
При легкой, умеренной и
выраженной степени двусторонней нейросенсорной тугоухости больной
признается стойко частично утратившим общую и профессиональную
трудоспособность, стойко нетрудоспособным в своей профессии, нуждающимся в
постоянном рациональном трудоустройстве с определением при снижении зарплаты
процента утраты общей и профессиональной трудоспособности и III-й группы
инвалидности по профессиональному заболеванию на период переквалификации.
Реже (при выраженных
неспецифических проявлениях действия шума) больной признается стойко полно
утратившим трудоспособность, нетрудоспособным и вне своей профессии,
нуждающимся в направлении на МСЭК для определения процента утраты общей и
профессиональной трудоспособности и II-й (реже I-й) группы инвалидности по профессиональному заболеванию.
Трудовые рекомендации при воздействии вибрации.
Больному противопоказан труд с воздействием:
- вибрации,
- физического (статического и динамического)
перенапряжения,
- неблагоприятных факторов микро- и макроклимата,
- длительного пребывания на ногах,
- вынужденной неудобной рабочей позы.
При воздействии шума противопоказан труд с воздействием:
- шума,
- неблагоприятных факторов микро- и макроклимата,
- вибрации,
- других неблагоприятных производственных
факторов в зависи-
мости от неспецифически пораженной системы или
органа.
Диспансеризация больных с вибрационной и шумовой
патологией.
Осуществляется согласно Приказа МЗ
СССР № 555 от 29 сентября 1989 года, Приложения 7, схемы № 18 и № 19.
Страницы: 1, 2, 3
|