Расходные обязательства между бюджетами, с одной стороны, и системой
ОМС, с другой, разграничены по:
– видам медицинской помощи – «базовые» виды медицинской
помощи включены в ТПОМС, в то время как отдельные виды помощи отнесены к
обязательствам бюджетов;
– видам лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) – отнесение
финансирования отдельных ЛПУ к обязательствам бюджетов или ОМС отчасти
обусловлено оказываемыми ими видами помощи, отчасти – другими причинами
(например, фельдшерско-акушерские пункты оказывают «базовые» медицинском помощи
и тем не менее не включены в ТПОМС);
– категориям получателей помощи – граждане, по каким-либо
причинам не застрахованные в системе ОМС, получают экстренную и неотложную
медицинскую помощь за счет средств бюджетов;
– статьям бюджетной классификации – часть затрат учреждений,
работающих в системе ОМС, не включается в тарифы ОМС, а финансируется за счет
бюджетов.
Таким образом, каждая страна имеет специфическую систему
финансирования здравоохранения. Это связано с национальным менталитетом с
конкретными условиями становления и эволюции данного общества.
В соответствии с типом систем финансирования по форме их
распределения (по характеру взаимодействия с медицинскими организациями) можно
выделить два основных типа систем:
·
интеграционную модель;
·
контрактную модель.
Интеграционная модель предполагает слияние функций финансирования,
управления и оказания медицинской помощи. Имущество медицинских организаций
принадлежит государству или органам местной власти. В Российском
здравоохранении подавляющая часть медицинских организаций имеет статус государственных
или муниципальных лечебно-профилактических учреждений и напрямую управляется
органом управления здравоохранением, который одновременно является
финансирующей стороной.
Органы управления не только определяют общую стратегию и
приоритеты развития отрасли, но и регламентируют основные стороны деятельности
медицинских учреждений: определяют их мощность (например, число больничных
коек, амбулаторных приемов), принимают решение о перераспределении ресурсов
между отдельными учреждениями, назначают руководителей и прочее. В такой модели
права медицинских учреждений ограничены.
Теоретически интеграционная модель экономических отношений
обеспечивает высокую степень управляемости системой. На практике для этого
требуется множество условий, главные из которых – это высокий уровень
планирования и готовность медиков работать в рамках командной системы.
Недостатки модели – это отсутствие возможности для маневра
ресурсами, бюрократизация отношений, слабая ориентация на потребительский
спрос, отсутствие экономической мотивации медиков.
Поэтому интеграционную модель экономических отношений стали
преобразовывать в контрактную модель на основе разделения функций
финансирования и оказания медицинской помощи.
Контрактная модель строится на экономических, а не на административных
отношениях между финансирующей стороной и медиками. Основой этих отношений
является разделение функций финансирования и оказания медицинской помощи. Контрактная
модель предполагает выбор гражданами медицинской организации и врача.
Утверждается принцип «деньги следуют за пациентом». Практически этот принцип
может осуществляться двумя способами.
Первый способ – пациент самостоятельно или по направлению медиков
выбирает медицинскую организацию и врача, участвующих в программе
государственных гарантий, и получает необходимую медицинскую помощь в пределах
объема и условий, определяемых этой программой. Финансирующая сторона
оплачивает полученную медицинскую помощь, предварительно оценивая ее
обоснованность, качественные характеристики и конечные результаты. В реальной
жизни выбор места получения медицинской помощи зависит от организации оказания
медицинской помощи. В многоуровневой системе выбор пациента чаще всего
определяется решениями медиков более низкого звена первичной медико-санитарной
помощи.
Второй способ – заключение договоров с теми медицинскими
организациями, у которых более высокие показатели деятельности и которые
пользуются наибольшим спросом у врачей и населения. В этом случае управляющее
воздействие финансирующей стороны намного сильнее. Она анализирует сложившиеся
маршруты пациентов, определяет их рациональность и заключает договоры с
наиболее эффективными звеньями на оказание планируемых и согласованных объемов
медицинской помощи. Основой принятия решения о выборе медиков является: текущая
информация о фактическом потреблении медицинских услуг и база данных о
потребительских предпочтениях.
Контрактная модель предполагает дополнительные затраты на
осуществление договорных отношений. Чтобы заключить договор с поставщиками
медицинских услуг, финансирующая сторона должна провести анализ их
деятельности, сформировать планы оказания медицинской помощи, согласовать их с
планами медиков, заключить договоры, организовать их мониторинг и оценку.
В странах с контрактной моделью расходы выше, по сравнению со
странами с интеграционной моделью. Условие их оправданности – обеспечение более
высоких конечных показателей деятельности здравоохранения и экономии ресурсов.
Контрактная модель экономических отношений может действовать при
любой системе финансирования здравоохранения. Для этого необходимо соблюдение,
как минимум, двух условий:
– орган управления здравоохранением отказывается от прямого
управления медицинским учреждением и строит отношения с ним на договорной
основе.
– медицинское учреждение обладает хозяйственной
самостоятельностью.
Чем больше степень независимости сторон, тем шире возможности
осуществления контрактной модели. В бюджетной системе трудней обеспечить эту
независимость, поскольку чаще всего основная часть медицинских учреждений
принадлежит государству. В системе ОМС потенциал реализации контрактной модели
в принципе выше. Но и в этой системе не снимается вопрос об обеспечении
реальной хозяйственной самостоятельности государственных и муниципальных ЛПУ.
В Российской Федерации принята бюджетно-страховая модель
финансового обеспечения национальной системы здравоохранения. Данная модель
подразумевает, что основными источниками финансирования являются сразу две
системы: система обязательного медицинского страхования и система бюджетного
финансирования.
1.2 Общая
характеристика системы обязательного медицинского страхования
Новый подход к финансированию медицинских учреждений в Российской
Федерации связан с принятием Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в
РСФСР», который был принят в 1991 г. С 1991 года по настоящее время в этот
Закон были внесены некоторые изменения.
Обязательное медицинское страхование, проводимое в России,
приобрело черты социального страхования, так как порядок его проведения
установлен государственным законодательством, и при этом действует принцип
социальной справедливости: богатый платит за бедного. В данном случае это
означает, что средства от налогоплательщиков распределяются по
нормативно-душевому принципу: на пенсионеров и детей больше, на взрослых меньше.
Обязательное медицинское страхование является составной частью
государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам
Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной
помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования
в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского
страхования. Система призвана обеспечить охрану здоровья и получение
необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является
всеобщим для населения. Это означает обеспечение всем гражданам равных
гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и
профилактической помощи в размерах, устанавливаемых базовой федеральной и
территориальными программами ОМС.
Система обязательного медицинского страхования создана с целью
обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской
помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.
Медицинское страхование – форма социальной защиты интересов
населения в охране здоровья с целью гарантировать гражданам при возникновении
страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и
финансировать профилактические мероприятия. [4]
Обязательное медицинское страхование является составной частью
государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ
равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи,
предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме
и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского
страхования.
Основная цель ОМС состоит в сборе, сохранении страховых взносов и
предоставлении за счет этих взносов, собранных в федеральном и территориальных
внебюджетных фондах, медицинской помощи всем категориям граждан на
законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах.
Согласно Закону РФ «О медицинском страховании граждан в Российской
Федерации» субъектами ОМС являются гражданин, страхователь, страховая
медицинская организация, медицинское учреждение. При страховании неработающих
граждан в качестве страхователей выступают государственные органы
исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления.
Страхователями для работающих граждан являются работодатели – предприятия, организации,
учреждения, физические лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью без
образования юридического лица.
Страховщиками являются юридические лица – страховые медицинские
организации (СМО), имеющие государственную лицензию на осуществление ОМС.
Страхователями являются плательщики страховых взносов в фонд
обязательного медицинского страхования:
– Все хозяйствующие субъекты независимо от формы
собственности и организационно-правовых форм деятельности, в том числе
крестьянские (фермерские) хозяйства, родовые семейные общины малочисленных
народов Севера, занимающиеся традиционными отраслями хозяйства;
– Индивидуальные предприниматели;
– Граждане, занимающиеся в установленном порядке частной
практикой (деятельностью), – адвокаты, врачи, нотариусы, детективы;
– Граждане, использующие труд наемных работников;
– Лица творческих профессий, не объединенные в творческие
союзы.
От уплаты страховых взносов на обязательное медицинское
страхование освобождены общественные организации инвалидов и находящиеся в их
собственности предприятия, объединения, созданные для осуществления уставных
целей этих организаций.
В качестве медицинских учреждений в системе ОМС выступают
лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы, медицинские
центры), научно-исследовательские медицинские институты, другие медицинские
учреждения, имеющие лицензии на оказание медицинской помощи по программам ОМС,
а также прошедшие аккредитацию и получившие соответствующий сертификат.
Медицинские учреждения, осуществляющие свою деятельность на основании договоров
со страховыми медицинскими организациями, получают соответствующую плату за
оказание застрахованным медицинской помощи и иных услуг.
Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают
медицинские учреждения с любой формой собственности. Они являются
самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе
договоров со страховыми медицинскими организациями.
Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского
страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы
медицинского страхования.
Статьей 4 Закона №1499–1 установлено, что медицинская помощь в
системе ОМС оказывается на основании договора на предоставление
лечебно-профилактической помощи, представленного соглашением, по которому
медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту
медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках
программ медицинского страхования.
Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском
страховании определяются соглашением между страховыми медицинскими
организациями, Советами Министров республик в составе Российской Федерации,
органами государственного управления автономной области, автономных округов,
краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местной администрацией и
профессиональными медицинскими ассоциациями. Тарифы должны обеспечивать
рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.
Застрахованными лицами являются физические лица, в пользу которых
заключен договор ОМС.
Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор
медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно,
получает на руки страховой медицинский полис. Форма страхового медицинского
полиса и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации.
В полисе указываются: фамилия, имя, отчество, пол, возраст, место работы,
социальное положение, адрес застрахованного, а также срок действия договора.
Практически у каждого гражданина Российской Федерации есть
страховой медицинский полис, на основании которого населению оказывается
бесплатная медицинская помощь в рамках программы обязательного медицинского
страхования.
С целью реализации государственной политики в области
обязательного медицинского страхования граждан созданы федеральный и
территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС и
ТФОМС). Они аккумулируют поступающие от страхователей финансовые средства,
разрабатывают правила обязательного медицинского страхования граждан, а также
выполняют другие функции в рамках реализации возложенных на них задач.
Организации и предприниматели, производящие выплаты физическим
лицам, до 01.01.2010 года являлись плательщиками единого социального налога. В
настоящее время ЕСН упразднен, порядок отчислений страховых взносов
определяется Федеральным Законом от 24.06.2009 года №212-ФЗ «О страховых
взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования
Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и
территориальные Фонды обязательного медицинского страхования».
Согласно указанному закону все зарегистрированные в территориальных
Фондах ОМС в качестве страхователей плательщики осуществляют выплаты в соответствии
со следующими тарифами:
В 2010 году:
– Федеральный
фонд обязательного медицинского страхования – 1,1%;
– территориальные
фонды обязательного медицинского страхования – 2%.
В течение
2011–2012 гг.:
– Федеральный
фонд обязательного медицинского страхования – 1,1%;
– территориальные
фонды обязательного медицинского страхования – 1,2%.
В течение
2013–2014 гг.:
– Федеральный
фонд обязательного медицинского страхования -1,6%;
– территориальные
фонды обязательного медицинского страхования – 2,1%.
В качестве базы для начисления взносов выступает сумма
выплат и иных вознаграждений, предусмотренных ФЗ №212, начисленных
плательщиками страховых взносов за расчетный период в пользу физических лиц, за
исключением сумм, указанных в данном законе.
Кроме поступлений от страхователей в виде страховых взносов на ОМС
финансовые средства Федерального и территориальных фондов ОМС образуются за
счет:
– поступлений добровольных взносов юридических и физических
лиц;
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11
|