Стадии лобкового оволосения по Marshall, Tanner (1970):

Р1 – оволосение лобка отсутствует;

Р2 – рост редких, прямых, слегка пигментированных волос у основания ПЧ;

Р3 – волосы становятся значительно темнее, толще и волнистее, их рост распространяются на лонное сочленение;

Р4 – оволосение по взрослому типу, но распространяется на внутреннюю поверхность бедер;

Р5 – оволосение соответствует таковому у взрослых мужчин.

Подмышечное (акссилярное) оволосение начинается в середине пубертата (в 13-14 лет). Лицевое оволосение начинается с 14-15 лет, вначале появляются пушковые волосы над верхней губой, потом появляются отдельные остистые волосы, далее происходит рост волос на щеках и под нижней губой. Формирование лицевого оволосения является длительным процессом.

Половое развитие (ПР) неразрывно связано с физическим развитием – линейным ростом, нарастанием мышечной массы, созреванием костной ткани и формированием пропорций тела, характерным для мужского пола. Существует два "ростовых скачка" – первый в возрасте 9-10 лет, второй – в 13-14 лет. Связь роста с половым созреванием настолько очевидна, что иногда приводит к парадоксальным выводам о том, что подростки одного календарного возраста с большей длиной тела созревают быстрее низкорослых, путая тем самым причину и следствие. Доказано, что показатели физического развития в значительной мере определяются образом жизни. Негативное воздействие на ПР оказывают нарушение питания, низкая двигательная активность с одной стороны и значительные физические нагрузки – с другой, отсутствие мотивации к здоровому образу жизни.

Климатические условия, если они не являются экстремальными (высокогорье, тропики), не оказывают значительного влияния на процессы роста и развития.

2.3 Гормональные механизмы полового развития.

Механизмы, инициирующие ПР, до сих пор остаются окончательно нерешенными. Считают, что процесс ПР обусловлен активацией импульсного генератора, расположенного в медиобазальном гипоталамусе и обеспечивающего импульсную секрецию гонадолиберина, что приводит к секреции гонадотропинов. В допубертатном периоде (1-я стадия ПР по Таннеру) характерна очень высокая чувствительность гипоталамуса к минимальным уровням андрогенов, поэтому существуют структуры, ингибирующие запуск ПР. Ингибирующее действие на гипоталамус оказывают гиппокамп, миндалины головного мозга.

В центральной регуляции секреции гонадотропинов участвуют многие гормоны и биологически активные вещества – норадреналин (НА), адреналин, дофамин (ДА), серотонин, гистамин, g-аминомасляная кислота (ГАМК), опиоидные пептиды, панкреатичский пептид, окситоцин, пролактин (ПРЛ), мелатонин, вазопрессин, холецистокинин, брадикинин, гастрин и другие.

Большинство авторов признают стимулирующую роль НА в отношении синтеза гонадотропинов. реализация этого эффекта осуществляется через a-адренорецепторы. Достоверно доказано повышение активности симпато-адреналовой системы в пубертатном периоде. Существует четкая положительная корреляция между суточной экскрецией основного метаболита катехоламинов – винилилминдальной кислоты и стадией полового развития по Таннеру.

В отношении влияния ДА на продукцию гонадотропинов мнения расходятся, однако убедительно доказано ингибирующее действия ДА на продукцию ПРЛ.

Эпифиз продуцирует многие биоактивные вещества, обладающие антигонадным и антигонадотропным эффектами. Эпифизарная регуляция репродуктивной системы осуществляется за счет влияния гормонов эпифиза на гипоталамо-гипофизарную систему. Главными посредниками между эпифизом и нейроэндокринной системой являются серотонин и мелатонин.

Серотонин ингибирует синтез гонадолиберина, что приводит к угнетению продукции гонадотропинов. Содержание серотонина и мелатонина достоверно понижается на 2-3-й стадиях ПР по Таннеру с последующим увеличением к концу пубертата. Имеются данные о действии мелатонина и на уровне яичек, где тормозит синтез андрогенов. Мелатонин синтезируется из серотонина. У подростков с ЗПР содержание в крови мелатонина повышено.

Влияние ПРЛ на физиологию репродуктивной системы окончательно не выяснено. Считают, что ПРЛ потенцирует действие ЛГ и ФСГ, усиливает обменные процессы в яичке, но угнетает синтез дигидротестостерона. С другой стороны, при гиперпролактинемии наблюдается выраженное снижение секреции тестостерона центрального генеза. Ингибирующим действием на секрецию ПРЛ обладают ДА, ГАМК; стимулирующим – тиролиберин, серотонин, гистамин и другие вещества. ГАМК-ергическая система тормозит начало полового созревания.

Наряду с качественными изменениями секреции гонадотропинов в период ПР происходит и изменение их количественного соотношения. Вначале преобладает секреция ФСГ, который способствует росту и развитию гонад, повышает их чувствительность к стимулирующему воздействию ЛГ. ФСГ способствует развитию се-менных канальцев и стромы яичек. Существенный подъем ЛГ отмечается на 3-й стадии ПР по Таннеру (14-15 лет), когда пубертат вступает в свою основную фазу, сопровождающуюся быстрым созреванием репродуктивных органов и развитием вторичных половых признаков.

Активация гипоталамо-гипофизарной системы, обеспечивающая начало ПР, сопровождается качественными изменениями в биосинтезе половых стероидов в яичке. Уровень Т в крови тесно коррелирует с основными показателями ПР, прежде всего объемом яичек. Действие Т и его метаболитов на развитие репродуктивной системы и вторичных половых признаков классифицируют как андрогенное, а влияние на соматические ткани – как анаболическое. Т обуславливает мужское телосложение и мутацию голоса. Развитие ПЧ и простаты, рост бороды и усов, а также выпадение волос на голове определяются трансформацией Т в более активный метаболат - дигидротестостерон.

Надпочечниковый компонент полового созревания (адренархе) и взаимодействие между гормонами надпочечников и половых желез исследованы недостаточно.

Доказано, что примерно за 2 года до увеличения секреции гонадотропинов и половых стероидов тестикулярного происхождения, отмечается увеличение секреции надпочечников андрогенов (ДГЭА). Ряд авторов высказывают мнение о инициирующей роли АКТГ в половом созревании. Высказываются предположения, что надпочечниковые андрогены принимают участие в созревании гипоталамических центров.

Андрогены надпочечников обладают анаболической активностью и стимулируют рост организма в препубертате, в течение самого пубертата их роль снижается по сравнению с андрогенами яичек.

Ускорение роста мальчиков обуславливается сочетанным действием Т и соматотропным гормоном (СТГ). Существенное влияние на рост оказывают и тиреоидные гормоны, оказывающие выраженное анаболическое действие и обладающие стимулирующим эффектом в отношении синтеза и секреции СТГ. На каждом этапе жизни мальчика роль каждого гормонального фактора различна. В детском возрасте преобладают процессы линейного роста, и основная роль принадлежит СТГ.

Содержание СТГ, относительно невысокое в препубертатном возрасте, нарастает на начальных этапах полового созревания и сохраняется высоким до 15 лет. К концу пубертата уровень СТГ не отличается от показателей, характерных для взрослых мужчин.

Физиологическая роль эстрогенов в мужском организме заключается в обеспечении отрицательной обратной связи в системе гипоталамус-гипофиз-гонады. Так же установлено, что именно эстрогены ответственны за закрытие зон роста как у мужчин, так и у женщин. Известно, что в хондроцитах имеются рецепторы к эстрогенам и андрогенам. Доказано, что своевременная минерализация кости у подростка зависит от темпов пубертата, уровня андрогенов тестикулярного генеза, а также от степени чувствительности рецепторов хондроцитов к действию андрогенов и, в большей степени, эстрогенов.

Половое развитие неразрывно связано и с становлением сперматогенеза. Физиология и патология сперматогенеза подробно и широко описана в отечественной и зарубежной литературе. Кратко остановимся на основных этапах сперматогенеза.

Сперматогенез является непрерывным и одним из наиболее динамичных процессов в организме человека, связанных с клеточной регенерацией и дифференцировкой. Он протекает под контролем специфических генов развивающихся гамет и регулируется совокупностью гормонов, цитокинов и факторов роста. Основой сперматогенного эпителия является клетка сперматогония, имеющая диплоидный набор хромосом. Сперматогонии делятся путем митоза и также имеют диплоидный набор хромосом (46ХУ). На этапе перехода сперматоцита 1-го порядка в сперматоцит 2-го порядка происходит деление путем мейоза, т.е. клетка разделяется пополам и содержит гаплоидный набор хромосом - 23 хромосомы, из них половая – только одна. Сперматогенез начинается в период полового созревания, а до этого периода существуют только сустентоциты и сперматогонии. Продолжительность сперматогенеза составляет около 75 дней. Влияние гормонов на сперматогенез схематично можно представить так. Тестостерон в яичках стимулирует процесс мейоза (переход сперматоцитов 1-го порядка в сперматоцит 2-го порядка). ФСГ иници-ирует митотическую фазу процесс сперматогенеза (от сперматогоний до сперматоцитов). ЛГ обеспечивает заключительную фазу сперматогенеза - превращение сперматоцитов в сперматиды и созревание их в сперматозоиды. Теме фертильности у подростков с ЗПР в литературе уделяется немного внимания.

2.4 Этиология и патогенез.

По мнению Л.Уилкинса, в основе ЗПР лежит задержка созревания системы гипоталамус – гипофиз – гонады – надпочечники, а не дефект в какой-либо из этих желез.

ЗПР формируются на ранних этапах онтогенеза, поэтому, как считают некоторые авторы, в 93,7% случаев именно ЗПР в анамнезе у мужчины выступает в структуре последующих эндокринных, сексуальных и психических расстройств как предрасполагающий фактор.

Этиологические факторы ЗПР:

1.     Пренатальные факторы (отрицательное воздействие на эмбрион или плод): например, прием гормональных препаратов, стрессы во время беременности, токсикозы беременности, угроза выкидыша, затяжные или стремительные роды, асфиксия плода в родах и другие.

2.     Конституциональный фактор – особенности полового созревания в некоторых семьях.

3.     Экзогенные и средовые факторы – инфекции, интоксикации, любые хронические заболевания (хроническая почечная недостаточность, бронхиальная астма, хронический колит, гипотиреоз, сахарный диабет, ожирение), черепно-мозговые травмы, неполноценное питание ребенка, нервная анорексия, действие эндокринных дизраптеров, воспитание ребенка в неполных семьях, эмоциональные стрессы у ребенка из-за плохого психологического климата в семье и/или школе и другие.

Не существует соответствия между силой патогенного воздействия и степенью патологии. Это обусловлено тем, что в период дифференцировки гипоталамических структур устанавливаются индивидуальные пределы функциональной выносливости, которые затем характеризуют данного индивида на протяжении всей жизни.

Основные патогенетические звенья при ЗПР:

1.         Недостаточность синтеза андрогенов надпочечникового и гонадного происхождения.

2.         Нарушение синтеза эстрогенов, играющих важную роль на начальных этапах ПР. При ЗПР уровень эстрогенов у подростков может быть нормальным, пониженным (за счет низкой гормонопоэтической функции яичек) или повышенным (за счет ускоренных процессов трансформации Т в эстрогены).

3.         Нарушение гонадотропной функции гипофиза. По этом вопросу мнения разных авторов весьма противоречивы. Так, Жуковский М.А. и соавт. (1985) считают, что при конституциональной форме ЗПР имеется недостаточность гонадотропинов. Скородок Л.М. и Савченко О.Н. (1984) полагают, что при этой форме гонадотропная функция сохранена. Снижена секреция ЛГ и ФСГ в случае ложной адипозогенитальной дистрофии.

4.         Нарушение моноаминергического контроля гипофизарно-гонадной системы. Характеризуется пониженной секрецией ДА, низким уровнем адреналина и повышением уровня серотонина.

5.         У определенной части пациентов с ЗПР снижена функция Т-системы (клеточного) иммунитета. Тимические пептиды играют стимулирующую роль на гипоталамус и на гонадотропную функцию гипофиза. В гипоталамусе выявлено значительное содержание гормонов тимуса.

Известно, что у 50% больных с поражением Т-системы иммунитета при синдроме приобретенного иммунодефицита снижена функция половых желез. Нарушение функции гонад коррелирует со снижением количества лимфоцитов [6,16,17,29,30, 31,34,43,46,48,52,53,64,66,73,74].

2.5 Классификация.

В нашей стране наибольшей популярностью пользуется классификация ЗПР по Л.М.Скородок и О.Н.Савченко (1984). Они выделяют следующие формы ЗПР:

1.     Конституционально-соматогенная форма – предполагает наличие семейной предрасположенности к ЗПР, бесплодных браков у близких родственников, наличие хронических соматических заболеваний. В допубертатном периоде часто бывает крипторхизм или псевдокрипторхизм. Выраженной диспропорции телосложения не встречается.

2.     Ложная адипозогенитальная дистрофия – наличие ожирения с препубертатного возраста, феминизация фигуры, ложная гинекомастия (за счет отложения жира). Часто наблюдаются стрии розоватого цвета в области груди, живота, бедер и нейроциркуляторная дистония. Иногда рентгенологически выявляется гиперостоз внутренней пластинки лобной кости.

3.     Микропенис или микрогенитализм – недоразвитие полового члена при удовлетворительном развитии яичек и своевременном появлении вторичных половых признаков, что связано с низкой тканевой чувствительностью кавернозных тел к андрогенам. Встречается нечасто. Некоторые авторы вообще не относят этот симптомокомплекс к ЗПР.

4.     Синдром неправильного пубертата – характеризуется нарушением последовательности появления признаков полового созревания (появление оволосения без признаков пубертатных изменений половых органов). Проявляется признаками гиперкортицизма (ускорение роста, раннее появление лобкового оволосения, ожирение) и уменьшением размеров полового члена и яичек. Часто сочетается с псевдоретенцией яичек или крипторхизмом. Факторами, снижающими чувствительность яичек к стимуляции ЛГ при данной форме является гиперкортицизм.

Г.С.Васильченко и соавт. (1983) выделяет следующие клинические варианты ЗПР:

1.     Собственно задержка полового развития (инверсивный вариант ретардации).

2.     Торможение пубертатных проявлений (гипоэволютивный вариант).

3.     Дисгармония пубертатного развития (дискоординаторный вариант).

W.A.Marshall, J.M.Tanner (1970) предлагают следующую классификацию ЗПР:

1.     Конституциональная задержка роста и полового развития.

2.     Хронические системные заболевания.

3.     Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм.

4.     Вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм.

2.6 Клиническая картина.

Клиническая картина ЗПР весьма полиморфна. Основным клиническим синдромом является половой инфантилизм (половые органы недоразвиты, вторичные половые признаки выражены недостаточно для данного возраста или отсутствуют вообще).

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34