Основным методом лечения гиперактивности матки является внутривенное введение токолитиков, адреномиметиков с избирательным действием на β-адренорецепторы миометрия, которые снижают концентрацию кальция в миофибриллах. К таким препаратам относятся: гинипрал, фенотерол, партусистен.

Гинипрал - раствор для инфузии, в 5 мл содержится 5 мкг действующего начала гексопреналин сульфата. Для острого токолиза (быстрое подавление схваток) вводят внутривенно медленно в дозе 10 мкг (10 мл) в 100 мл 0,9% раствора Na Cl или глюкозы в течение 20-30 минут. 

При лечении токолитками возможны побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, понижение АД (диастолического), слабость, тошнота. Предупреждаются они назначением изоптина (40 мг внутрь), который является антагонистом кальция и способствует так же понижению сократительной активности матки.

Следует помнить о многочисленных противопоказаниях к применению токолитиков: тиреотоксикоз; сердечно-сосудистые заболевания, тяжелые заболевания печени и почек; глаукома; бронхиальная астма; сахарный диабет; маточное кровотечение; преждевременная отслойка плаценты; воспалительные заболевания матки; повышенная чувствительность к препарату;

Не следует добиваться полного прекращения родовой деятельности, как это делается при угрозе преждевременных родов, достаточно лишь снизить возбудимость миометрия, нормализовать тонус мат­ки, уменьшить частоту схваток, увеличить длительность расслабления матки после схватки.

Для снятия родовой деятельности можно использовать эфирный или фторотановый наркоз. Эффективно внутривенное введение промедола или омнопона (2% - 1 мл).  Для ослабления потуг целесообразно внутривенное введение 10 мл 25%  раствора сернокислой магнезии. Роженицу укладывают на бок противоположный позиции плода, и роды принимаются на боку. Во II периоде показана пудендальная анестезия.

Обязательным компонентом ведения стремитель­ных (быстрых) родов является профилактика гипотонического кровотечения с помощью введения метилэргометрина (1 мл внутривенно сразу пос­ле изгнания плода) и витаминно-энергетического комплекса, содержащего 20 мл 40% глюкозы, 10 мл 5% аскорбиновой кислоты, 100 мг кокарбоксилазы и 4 мл АТФ.

Профилактика стремительных родов состоит в том, что женщинам группы риска не следует назначать средства, стимулирующие сократительную активность и тонус матки, а также препараты кальция. Перед родами и в родах им рекомендуется только положение лежа. Следует избегать назначения им фармакологических средств, нарушающих процессы синхронизации открытия шейки матки и продвижения плода.

Наиболее эффективными терапевтическими препаратами являются токолитики, снижающие гипертонус матки. Назначают их за 2-3 дня до предполагаемого срока родов в половинной разовой дозировке 1-2 раза в день.

Если предыдущие беременности заканчивались стремительными родами с неблагоприятным исходом для плода, то необходимо своевременно ставить вопрос о плановом кесаревом сечении в интересах плода.

Дискоординированная родовая деятельность:

- это отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой половиной, верхним и нижним отделами, между всеми отделами.

Ее частота составляет 3% от всех родов. Наблюдается чаще в I периоде родов, обычно до раскрытия шейки матки на 5-6 см.

Клиническая картина характеризуется болезненными и нерегулярными схватками, временами частыми (вплоть до тетании), беспокоят боли в поясничной области, боли в нижних отделах живота.

При пальпации обнаруживается неодинаковое напряжение матки в различных ее отделах: при обратном градиенте наблюдается гипертонус нижнего сегмента; при циркулярной дистоции матки - плотное контракционное кольцо приходится на место обхватывания маткой плода вокруг шеи или живота. Предлежащая часть плода длительное время остается подвижной или прижатой по входу в таз. Из-за резкого нарушения маточно-плацентарного кровообращения нарастает гипоксия плода.

При влагалищном исследовании часто отмечается незрелость шейки матки, ее спазм во время схваток, замедленное раскрытие или отсутствие его. Шейка матки отекает. Имеет место преждевременное излитие околоплодных вод или наличие плоского плодного пузыря.

В дальнейшем наступает утомление роженицы. Схватки могут прекратиться. Процесс родов замедляется или останавливается. В последовом периоде наблюдаются аномалии отделения плаценты, задержка ее частей и кровотечение.

Диагностика складывается из типичной клинической картины, подтверждаемой записью внутриматочного давления и многоканальной гистерографии. Регистрируются асинхронность, аритмичность сокращений различных отделов матки, схватки различной интенсивности и продолжительности, нарушен тройной нисходящий градиент, отсутствует доминанта дна.

Обязателен дифференциальный диагноз со слабостью родовой деятельности и клиническим несоответствием, так как  лечение должно быть совершенно иным.

Терапия дискоординированной родовой деятельности должна быть комплексной:

-          психотерапия, назначение седативных средств (седуксен 10мг); 

-          если роженица утомлена, показан медикаментозный сон-отдых

на 1,5 - 2 часа;

-          целесообразно введение эстрогенных препаратов до 60 000 ЕД;

-          обязательно обезболивание родов, для чего назначаются анальгетики (20-40 мг промедола) и спазмолитики (2-4 мл 2% но-шпы, 2% папаверин, 5 мл баралгина), высоко эффективна длительная перидуральная анестезия;

-          возможно использование β-миметиков (гинипрала,  партусистена или бриканила);

-          для усиления образования эндогенных простагландинов вводятся арахиден по 20 капель 3 раза, линетол 30 мл. 

-          В родах проводится лечение гипоксии плода.

Если нет эффекта от консервативной терапии, а есть хроническая гипоксия плода, увеличение безводного промежутка или отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, следует своевременно ставить вопрос о кесаревом сечении.

Профилактика аномалий родовой деятельности:

1.        Должна начинаться задолго до родов. Большое значение имеет гигиена детского и школьного возраста, обеспечивающая гармоничное развитие женского организма.

2.        В период беременности необходимо полноценное питание (витамины, микроэлементы) и отдых (ночной сон не менее 8-10 часов), выполнение гигиенических норм и лечебной физкультуры.

3.        На развитие нормальных родов влияет физио-психо-профилактическая подготовка.

4.        Все беременные “группы риска” в отношении развития аномалий родовой деятельности должны быть госпитализированы в ОПБ не позже, чем в 38 недель.

·          Комплексная подготовка организма к родам осуществляется путем создание эстрогено-витамино-глюкозо-кальциевого фона. Очень эффективным является введение простагландинов вагинально и интрацервикально.

·          Заслуживает внимания немедикаментозный метод подготовки шейка матки путем электростимуляции (импульсные токи величиной от 3 до 6 мА в режиме посылок и пауз по 60 сек в течение 20 мин курсом 1- 4 дня).

·          Весьма эффективным при подготовке к родам является проведение 7-10 сеансов электроанальгезии по 45 мин., Рекомендуется использование иглорефлексотерапии.

·          Для улучшения маточно-плацентарного кровообращения и реологических свойств крови вводят трентал (100 мг в 400 мл реополиглюкина), спазмолитики (но-шпа, папаверин, баралгин), линетол (30 мл 1 раз в день), арахиден (20 капель по 2 раза в день).

·          Профилактика аномалий сократительной способности матки в родах:

1.        Рациональное положение в постели:

              для усиления схваток - на  боку соответствующей  

              позиции плода, для ослабления - на  противоположном.

2.        Опорожнение мочевого через 3 часа,  кишечника - через 12 часов;

3.        Создание эстрогено- витамино- глюкозо- кальциевого фона через 2-3 часа  (до 3-х раз): фолликулин 20 тыс ЕД,  6% вит В1 1мл, 5% аскорбиновая кислота 5 мл, 40% глюкоза 20 мл, 10% хлорид кальция 10 мл.

4.        Своевременное предоставление отдыха:

а) медикаментозный (20% ГОМК 20 мл,  виадрил 500 мг);

б) немедикаментозный- электросон, иглорефлексотерапия

5.        Спазмолитическая терапия (0,2% платифиллин 1 мл, 2% папаверин 2 мл, 2% но-шпа 2-4 мл, баралгин 5 мл) нормализует сократительную функцию матки, усиливает реципрокность функциональных отношений дна и нижнего сегмента.

6.        Обезболивание родов желательно совместить с кульминацией болевых ощущений - при раскрытии шейки матки на 3-5 см.

Для снятия напряжения в начале родов назначается  триоксазин 0,6 г,  седуксен  0,01 г. При регулярной родовой деятельности - ненаркотические и наркотические  анальгетики (5 мл баралгина, 1-2% промедол 1-2 мл); ингаляционные  анестетики (трилен, закись азота); проводится перидуральная или паравертебральная анестезия, электроанальгезия, возможно использование иглорефлексотерапии и гипноза.

ИЗОСЕРОЛОГИЧЕСКАЯ  НЕСОВМЕСТИМОСТЬ

КРОВИ  МАТЕРИ  И  ПЛОДА

Данный иммуноконфликт актуален, ибо нередко приводит к развитию гемолитической болезни (ГБП) плода и новорожденного (ГБН). В структуре перинатальной смертности гемолитическая болезнь составляет 3,5%.

В настоящее время известно более 10 изосерологических систем, включающих более 100 эритроцитарных антигенов. В практической деятельности акушеры, как правило, встре­чаются с развитием ГБП при несовместимости крови по резус-фактору, реже по системе АВО и крайне редко по системе Келл, Даффи, Кидд, Лютеран и др.

Групповая несовместимость крови матери и плода развивается в том случае, если у матери 0(I) группа, а у плода - А(II),  В (III) или АВ (IV). Антигены А и В плода могут проникать во время беременности в кровоток матери, приводя к выработке иммунных α- или β-антител, соответственно, и развитию у плода реакции “антиген + антитело” (Аα, Вβ).

Несовместимость по системе АВО встречается с частотой 1 случай на 200-256 родов, гемолитическая болезнь у плода и новорожденного протекает легче, чем при резус-конфликте. Это объясняется защитной функцией околоплодных оболочек и нейтрализующим в отношении групповых антител действием околоплодных вод.

Большую актуальность в клинической практике имеет резус-иммунизация. Резус (Rh)-фактор был открыт в 1940 году  K.Landsteiner и A.Wiener во время экспериментальных работ с макаками-резус. Он представляет собой систему антигенов белковой природы, содержащихся в основном в эритроцитах (в меньшей степени в лейкоцитах и тромбоцитах), основными из которых являются Д, С и Е. Частота их обнаружения в популяции составляет соответственно 85, 70 и 30%.  При наличии хотя бы одного из этих антигенов на эритроцитах человек является Rh-положительным (около 85% людей).

Антиген, попадая в кровь Rh-отрицательного человека, приводит к его иммунизации, что проявляется выработкой анти-Rh-антител. 

Иммунизация женщин с Rh-отрицательной кровью происходит 2 путями:

·          при введении Rh-положительной крови (метод и время значения не имеют);

·          при беременности плодом с Rh-положительной кровью.

Во время нормальной беременности эритроциты плода, начиная с 6-8 недель развития, дифференцированы по Rh-фактору и могут про­никать через плацентарный барьер.

В I тримест­ре эритроциты обнаруживаются у 6,5% беременных, во II - у 16%, в III - у 29%. Количество этих клеток плода в большинстве случаев невелико и недостаточно для первичного иммунного ответа, поэтому дородовая иммунизация женщин в течение первой Rh-несовместимой беременности составляет лишь 1%.

Значительно большая трансплацентарная трансфузия Rh-положительных клеток плода наблюдается во время родов. Однако и после этого иммунизация развивается лишь у 10-15% Rh-отрицательных матерей.

Такой низкий показатель указывает на существование нескольких факторов, влияющих на развитие первичной иммунизации:

·          Одним из них является  объем  поступающей  крови  плода. Принято  считать,  что  чем  больше плодовых эритроцитов поступит в систему кровообращения матери, тем вероятнее иммунизация. Вместе с тем, иммунизация происходит при попадании всего 0,1 мл Rh-положительных кле­ток плода.

·          Другой фактор: одновременное существование несовмести-мости по Rh-фактору и системе АВО. Если мать имеет О(I) группу, а отец - А(II), В(III) или АВ(IV), то частота иммунизации снижается на 50 и 75%. Это связано с тем, что материнские анти-А- и анти-В-антитела разрушают эритроциты плода, являющиеся носителями Rh-антигена, до того как появится иммунный ответ.

·          Третий фактор - существование 30% генетически запрограм­мированных Rh-отрицательных лиц, безответных на введение Rh-положительного антигена.

С другой стороны, нужно помнить и о том, что способствует иммунизации. Это инфекционные заболевания (грипп, ОРЗ и другие), угроза прерывания беременности, гестозы,  при которых  происходит нарушение целостности ворсин хориона.

Большое влияние оказывают также оперативные вмешательства в родах, особенно ручное  отделение  плаценты и кесарево сечение, во время которых намного увеличивается трансплацентарный переход эритроцитов плода в кровь матери.

Точное время между попаданием крови плода к матери и началом первичного иммунного ответа неизвестно. Возможно, существуют биологические колебания. Но, как правило, проходит 3-5 недель, прежде чем в сыворотке крови матери появляются анти-Rh-антитела.

Различают 3 вида антител:

Полные - крупнодисперсные иммуноглобулины класса M,  агглютинирующие эритроциты в солевой среде,  появляющиеся рано,  почти не проникающие через плаценту из-за высокой молекулярной массы и, следовательно, не имеющие большого практического значения.

Неполные (блокирующие и агглютинирующие) - иммуно-глобулины класса G и А, агглютинирующие эритроциты в коллоидной среде, сыворотке и альбумине, появляющиеся позже, из-за низкой молекулярной массой легко преодолевающие плаценту и играющие реша­ющее значение в развитии ГБП.

Иммунные антитела, проникая из кровотока беременной к плоду, вступают в реакцию “антиген + антитело”. В результате чего его эритроциты агглютинируются и подвергаются гемолизу. При этом образуется токсичный непрямой билирубин. У плода развивается гемолитическая болезнь.

Разрушение эритроцитов это главная причина нарастающей анемии, компенсаторная реакция организма на которую есть возникновение очагов экстрамедуллярного кроветворения с после­дующей гепатоспленомегалией. А накопление большого количества непрямого билирубина приводит к развитию желтухи.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25