Прорезываться она должна наименьшим размером (при
переднем виде затылочного предлежания - малым косым: 9,5 см). При этом,
во-первых, меньше растягивается промежность, во-вторых, плод меньше
сдавливается стенками родового канала.
При выведении головки необходимо сдерживать чрезмерно
быстрое ее продвижение, предупреждать преждевременное разгибание. Выводить ее
из половой щели следует вне потуги, а потуги нужно регулировать.
Если промежность является существенным препятствием
рождающейся головке, то лучше произвести эпизио- (перинео-) томию.
В последнее десятилетие в России появилась тенденция к
увеличению числа рассечений промежности в родах. Это нельзя трактовать как
плохой показатель акушерской помощи, ибо оно продиктовано принципами
перинатальной охраны плода и снижения акушерского травматизма. Рост числа
эпизиотомий обусловлен увеличением рождений крупных детей, гипоксией плода,
увеличением контингента юных рожениц и первородящих старше 30 лет, а также
женщин с экстрагенитальной патологией.
Важно также понимать, что правильно восстановить
целостность промежности легче после рассечения, а не после разрыва. Особенно
ответственно ушивание разрыва III степени, т.к. необходимо предотвратить в
будущем несостоятельность мышц тазового дна, недержание газов и кала, а также
образование каловых свищей.
Во многих родовспомогательных учреждениях Венгрии,
Канады и других стран рассечение промежности производят у всех первородящих, но
с этим трудно согласиться. Эпизиотомия должна выполняться по показаниям.
Весьма ответственным моментом II периода
является рождение плечевого пояса, особенно при крупном плоде и при узком тазе,
когда имеется опасность дистоции плечиков. Принимающий роды должен хорошо
знать диагностику данного осложнения и оказание помощи. Это способствует
снижению травматизма матери и плода (в виде паралича Эрба, перелома ключицы,
повреждения позвоночных артерий шейного отдела).
При дистоции плечиков необходимо действовать по
следующей схеме:
- кроме врача акушера, ведущего роды, необходим ассистент,
анестезиолог и неонатолог;
- показано проведение срединно-латеральной эпизиотомии;
- захват головки плода в шеечно-височных областях, осторожное
потягивание головки книзу и умеренное давление ассистента
над лоном до тех пор, пока под лоно не подойдет переднее
плечико на границе верхней и нижней трети. Затем головка
приподнимается кпереди и освобождается заднее плечико;
- максимальное сгибание бедер роженицы в тазобедренных
суставах и отведение их в сторону, умеренное давление
ассистентом над лоном при рождении плечевого пояса;
- при отсутствии успеха, акушер рукой, введенной во влагалище,
смещает переднее плечико в сторону груди и кзади, переводит в
косой размер, уменьшает размер плечиков и способствует
рождению плечевого пояса;
- одноименной рукой акушер захватывает, сгибает и выводит
заднюю ручку плода, затем выводит переднее плечико;
- если переднее плечо при этом не освобождается, то поворотом
на 180° оно переводится в заднее и извлекается (из-под лона
извлекать ручку нельзя!)
- при мертвом плоде проводят клейдотомию.
После родов необходимо провести тщательное обследование
ребенка и матери на наличие травматических повреждений и их лечение.
Профилактика кровотечения в родах:
Даже при низком риске беременности и при нормальном
течении I и II периодов, в III периоде может
наблюдаться выраженное кровотечение и задержка плаценты. Вот почему самый
короткий по времени (в среднем 10 минут) последовый период является самым
опасным из всех периодов родов.
Частоту осложнений и величину кровопотери определяет
рациональное ведение III периода. В настоящее время принята
активно-выжидательная тактика.
Освободившись от плода, матка сокращается. Контракция и
ретракция волокон миометрия являются важнейшими факторами отделения и
выделения плаценты, которая не может сокращаться. Поэтому нарушается ее связь
со стенкой резко уменьшившейся матки. Отделение плаценты может проходить
двояко:
·
По Шульце - с центра, с
образованием ретроплацентарной гематомы. Наружное кровотечение при этом
отсутствует, плацента рождается плодовой поверхностью.
·
По Дункану – с края,
отделение начинается с периферии. Кровь стекает между стенкой матки и
оболочками наружу, плацента выходит из половых путей материнской поверхностью
нижним краем вперед.
После рождения последа тщательно проверяется его
целость. Плацента измеряется и взвешивается. Учитывается кровопотеря.
Физиологической называется кровопотеря около 250 мл (до 0,5% от массы тела),
т.к. она не оказывает отрицательного влияния на женщину и легко компенсируется
за счет гиперволемии при беременности.
Нередко отделившийся послед задерживается в родовых
путях, и это требует врачебного вмешательства.
Активное ведение III периода начинается с оценки признаков
отделения плаценты:
·
Признак Шредера: Сразу
после рождения форма матки округлая, дно ее находится на уровне пупка. После
отделения плаценты матка уплощается, дно ее поднимается выше пупка и
отклоняется вправо.
·
Признак Кюстнера-Чукалова:
при надавливании краем ладони над лобком пуповина, свисающая из половой щели,
при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище, после отделения - она
неподвижна.
·
Признак Альфельда:
лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, при отделившейся плаценте
опускается на 8-10 см и более.
·
Признак Штрассмана: при
неотделившейся плаценте поколачивание по дну матки передается наполненной
кровью пупочной вене, если она отделилась - симптом отсутствует.
·
Признак Довженко: роженице
предлагают глубоко дышать. Если при этом пуповина не втягивается во влагалище,
то плацента отделилась.
·
Признак Клейна: роженице
предлагают потужиться. При отделившейся плаценте после прекращения потуги
пуповина не втягивается во влагалище.
·
Признак Микулича: позыв на
потугу после отслойки плаценты.
·
Признак Гогенбихлера: при
неотделившейся плаценте во время сокращения матки свисающая из половой щели
пуповина может вращаться вокруг своей оси вследствие переполнения пупочной вены
кровью.
Обычно об отделении плаценты судят по сочетанию 2-3
признаков. При наличии положительных симптомов роженице предлагают потужиться.
Если послед самостоятельно не рождается - приступают к его выделению одним из 3
ручных способов:
·
Способ Абуладзе: брюшная
стенка роженицы захватывается обеими руками врача в продольную складку, и
пациентка тужится. Отделившийся послед рождается вследствие устранения
расхождения прямых мышц живота и значительному уменьшению объема брюшной
полости.
·
Способ Креде-Лазаревича: к
нему прибегают, если послед не родился после применения 1-го способа. После
кругового массажа дна матки ее обхватывают рукой и сжимают кисть, одновременно
посылая матку к половой щели.
·
Способ Гентера: кулаки
обеих рук врач устанавливает на дне матки в области трубных углов и проводит
выталкивающее движение.
К активному ведению III периода приступают и в том случае, если в
течение 30 минут не удается обнаружить признаков отделения плаценты. Выполняют
ручное отделение плаценты и выделение последа. Показанием к этой операции
также являются: кровотечение, достигшее 250-300 мл, при отсутствии признаков
отделения плаценты; небольшая наружная кровопотеря при ухудшающемся состоянии
роженицы; дефект плацентарной ткани или оболочек; добавочная доля плаценты (на
оболочках виден обрыв сосудов).
После отделения плаценты в матке обнажается зона
плацентарной площадки - обширная раневая поверхность. Сюда открывается около
150-200 спиральных артерий, концевые отделы которых лишены мышечной оболочки.
Это представляет реальный риск быстрой потери большого объема крови.
При физиологическом течении последового периода
остановку кровотечения из плацентарной площадки осуществляют 2 основных
механизма:
·
I механизм - “миотампонада”, состоит в сжатии,
скручивании и перегибе венозных стволов, сокращении и втягивании в толщу
мышечной стенки спиральных артерий в результате мощного маточного сокращения с
ретракцией и контракцией волокон миометрия.
·
II механизм - “тромботампонада”: интенсивное образование
кровяных сгустков за счет активации системы гемостаза, обусловленной выбросом
тромбопластинов с раневой поверхности матки после отслоения плаценты.
Процессы свертывания крови в зоне плацентарной площадки
у здоровых рожениц протекают с очень высокой интенсивностью, превышающей
скорость образования сгустков в крови из системной циркуляции в 10-12 раз! Для
окончательного образования плотного тромба требуется около 2 часов. Этим
временем и определен ранний послеродовый период с максимальной опасностью
кровотечения. Родильница в этот период нетранспортабельна, находится в
родильном зале под тщательным наблюдением медицинского персонала.
У женщин с высоким риском кровотечения в родах его
медикаментозная профилактика начинается в конце II периода. Для этого
применяют только внутривенный способ введения медикаментов, чтобы их действие
было максимально быстрым и совпало с моментом опорожнения матки (рождение
ребенка). При ином способе введения (внутримышечно или под кожу) действие
лекарств бывает отсроченным и зависит от скорости их всасывания.
С этой целью наиболее часто используют следующие
препараты:
·
1 мл метилэргометрина, для
повышения энергии сокращения
его разводят в 20-40 мл 40% раствора глюкозы или 10 мл 10%
глюконата кальция;
·
сочетание метилэргометрина
и окситоцина по 0,5 мл;
·
10 ЕД окситоцина вводят
внутривенно в 300 мл физиоло-гического раствора со скоростью 40 капель в мин.,
т.к. он быстро разрушается окситоциназой и по существу через 20-50 сек.
окситоцина в крови уже нет;
·
реже применяются
простагландины (5 мг динопроста или энзапроста F внутривенно капельно с
400 мл 5% глюкозы).
Профилактикой кровотечения являются также:
·
катетеризация мочевого
пузыря роженицы сразу после рождения плода;
·
стимуляция роженицей своих
сосков для рефлекторного выделения эндогенного окситоцина;
·
быстрое восстановление
целостности тканей родового канала;
·
в раннем послеродовом
периоде местная гипотермия и тяжесть (над лоном помещается объемная грелка со
льдом, это рефлекторно усиливает сокращения матки и препятствует ее
расслаблению).
Забота о новорожденном при рождении:
Сразу после рождения ребенка должно быть обращено внимание
на его состояние. После освобождения дыхательных путей, на 1-ой и 5-ой минуте
проводят оценку по шкале Вирджинии Апгар (1953г):
|