| Современные проблемы здоровья женщин и детей |
В нормальных условиях, если в организме появляется
непрямой билирубин, он быстро переводится в нетоксичный прямой билирубин путем
присоединения 2 молекул глюкуроновой кислоты, вырабатываемой в печени.
Однако функционально незрелая печень при ГБП не может
справиться с повышенной нагрузкой. В тяжелых случаях непрямой билирубин
нарушает тканевой метаболизм за счет выключения дыхательных ферментов и
процессов фосфорилирования.
Поскольку непрямой билирубин хорошо растворяется в
липидах, он в первую очередь поражает ганглиозные клетки ядер мозга. При этом у
ребенка появляются симптомы билирубиновой энцефалопатии - развивается так
называемая “ядерная желтуха”.
В результате перегрузки печени железом, билирубиновыми
пигментами и развивающегося фиброза, нарушается ее функция, особенно синтез
белков, это ведет к гипопротеинемии и увеличению проницаемости сосудов.
Сосудистая недостаточность и большая печень приводят к
застою в большом круге кровообращения, к выпотеванию жидкости в ткани и
полости, т.е. развивается анасарка.
В зависимости от степени иммунизации ГБП проявляется в
различные сроки гестации, иногда очень рано, начиная с 22-23 недель (чаще
заболевание возникает в первые часы и дни после рождения). Беременность
отличается большим числом осложнений: анемии, гестозы, кровотечения, в 13%
случаев прерывается самопроизвольным выкидышем, в 10% - прежде-временными
родами.
Антенатальная диагностика гемолитической болезни плода:
1. Диагностика начинается с изучения анамнеза. Наличие
у женщины с Rh-отрицательной кровью гемотрансфузий без учета Rh-принадлежности,
самопроизвольного прерывания беремен-ности, антенатальной смерти плода при
предыдущих беременностях, либо рождение ребенка с гемолитической болезнью,
являются прогностически неблагоприятными в отношении заболевания плода при
данной беременности.
2. Важнейшая часть клинического обследования -
иммуноло-гическое исследование крови. Количество антител выявляется путем определения
их титра. Титр антител соответствует наибольшему разведению сыворотки, при
котором она еще способна агглютинировать Rh-положительные эритроциты.
Титр антител может быть равен 1:2, 1:4, 1:8, 1:16 и
т.д. В течение беременности он может нарастать, оставаться без изменений,
снижаться, а также встречается “скачущий титр”- смена подъемов и спадов титра
неполных антител (вероятность заболевания плода в этом случае увеличивается).
В целом величина титра антител имеет лишь относительное
значение, как для прогноза исхода беременности, так и для наличия Rh-конфликта.
Так, например, тяжелая форма ГБП порою встречается при низких и снижающихся
величинах титра антител, и, наоборот, при высоком и нарастающем титре может
родиться Rh-положительный ребенок. Это можно объяснить, с одной стороны,
возможностью связывания и высвобождения антител клетками
ретикуло-эндотелиальной системы, с другой - неодинаковой способностью плаценты
осуществлять барьерную функцию.
3. Важную роль в диагностике ГБП имеет ультразвуковое исследование
(УЗИ), которое позволяет в динамике следить за ростом и развитием плода. Его
целесообразно проводить в 20-22, 24-26, 30-32, 34-36 недель гестации и
непосредственно перед родоразрешением.
О тяжести ГБП с большой долей вероятности можно судить по
величине плаценты. При физиологической беременности ее толщина характеризуется
типичной кривой роста, непрерывно увеличиваясь до 36-37 недель. К этому сроку
рост плаценты прекращается, и в дальнейшем толщина ее практически не меняется и
составляет 35-36 мм. Превышение нормальной для срока гестации величины плаценты
на 5 мм и более указывает на возможное заболевание плода и требует повторного
УЗИ через 1-2 недели. При отечной форме ГБП толщина плаценты может достигать
60-80 и даже 110 мм.
Для ГБП характерно увеличение размеров его живота.
Патологический прирост данного показателя отражает, как правило,
гепатоспленомегалию и свидетельствует об утяжелении заболевания. УЗИ позволяет
визуализировать увеличенные размеры печени и селезенки плода.
Кроме того, при отечной форме ГБП выявляется многоводие
и асцит. В некоторых случаях, как проявление универсального отека, определяются
двойные контуры его головки и туловища.
Дополнительными критериями оценки степени тяжести
заболевания плода могут служить расширение вены пуповины (до 10 мм и более) и
повышенная скорость кровотока в нисходящей части его аорты (скорость обратно
пропорциональна содержанию гемоглобина у плода).
Так как плод при ГБП переносит гипоксию, нарастающую по
мере утяжеления заболевания, важно иметь информацию о его функциональном
состоянии. С этой целью проводят определение биофизического профиля плода,
включающего оценку сердечной деятельности, двигательной и дыхательной
активности, мышечного тонуса, степени многоводия и толщины плаценты по видоизмененной
шкале А.Vintzileos (1983).
4. Дополнительными методами оценки сердечной
деятельности плода являются электрокардиография, фонокардиография и
кардиотахография. Они подтверждают, что при гемолитической болезни, особенно
при желтушной и отечной форме, имеется хроническая гипоксия плода.
На ЭКГ отмечается снижение вольтажа зубца R и
расширение комплекса QRS.
На ФКГ - снижение ЧСС, монотонность ритма и сердечные
шумы.
На КТГ - брадикардия, монотонность ритма, извращение реакции
нестрессового теста и ответа при проведении функциональных проб.
Чем тяжелее ГБП, тем более выражена степень его гипоксии
5. Существенные изменения в антенатальной диагностике
ГБП произошли после внедрения в практику амниоцентеза. Это операция вхождения в
полость амниона иглой для отсасывания амниотической жидкости с целью
последующего ее исследова-ния. Его проводят в динамике, начиная с 34-36 недель
гестации после определения локализации плаценты с помощью УЗИ.
Амниоцентез может быть выполнен 2 путями: трансабдо-минально
и трансцервикально. Методом выбора является первый способ:
Беременная лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренном
и коленном суставах, мочевой пузырь опорожнен. Ассистент отводит вверх голову
плода. Врач выполняет прокол передней брюшной стенки и матки в надлобковой
области после местной анестезии иглой длиной 8-10 см под прямым углом. Шприцем
отсасывает 10-15 мл околоплодных вод, после чего удаляет иглу, место инъекции
обрабатывает антисептиком.
Амниоцентез
имеет противопоказания:
-
угроза прерывания
беременности,
-
лихорадочное состояние
матери,
-
местные очаги инфекции на
коже живота,
-
большие фиброматозные узлы,
-
иногда локализация
плаценты.
Возможные при
амниоцентезе осложнения:
-
отхождение околоплодных
вод,
-
начало родовой деятельности
(поэтому исследование проводится после 34 недель),
-
хориоамнионит,
-
повреждение сосудов
плаценты.
Околоплодные
воды используются для определения титра антител, группы крови плода (тест,
определяющий прогноз для него: развитие ГБП чаще можно ожидать при
одногруппной с матерью крови), пол ребенка (девочки лучше справляются с ГБП) и
оптическую плотность билирубина. Последняя определяется на спектрофотометре с
волной 450 НМ.
|
Величина билирубинового пика (отн ЕД)
|
Характеристика
Спектрофотограмм
|
Степень
тяжести
ГБП
|
Срок повторного
амниоцентеза
|
0,1 - 0,15
|
Нормальная кривая
|
-
|
через 14 дней
|
0,16 - 0,22
|
+ патологическая
|
Легкая
|
через 10 дней
|
0,23 - 0,34
|
+ +
|
Средняя
|
через 7 дней
|
0,35 - 0,7
|
+ + +
|
Тяжелая
|
через 3-4 дня
|
Выше 0,7
|
+ + + +
|
Гибель плода
|
|
В
околоплодных водах определяется концентрация общего белка по методу Лоури:
- при легкой форме ГБП она составляет 2,1 г/л,
- при средне-тяжелой - 3,4 г/л,
-
при тяжелой -
увеличивается до 8 г/л.
При последнем
амниоцентезе перед родоразрешением околоплодные воды исследуются на степень
зрелости легких плода (пенный тест по методу Клеманса или определение
соотношения лецитин-сфингомиелин).
6. Единственно точным методом определения тяжести
анемии у плода при Rh-сенсибилизации является исследование его крови,
полученной путем кордоцентеза - пункции сосудов пуповины под контролем
ультразвукового сканирования.
При легкой форме ГБП дефицит гемоглобина составляет 20
г/л, при среднетяжелой - 20-70 г/л, при тяжелой - более 70 г/л. Критический
уровень гемоглобина составляет 70% от его содержания в норме.
Разработанные нормативы уровня гемоглобина у детей
различного гестационного возраста используются при определении показаний к
внутриутробным гемотрансфузиям.
Другим важным критерием ГБП считается гематокрит,
который, с одной стороны, свидетельствует о степени гемолиза, с другой -
является показателем компенсаторных возможностей гемопоэза. Снижение его уровня
на 10-15% указывает на тяжелую форму заболевания (в норме до 26 недель
гематокрит составляет 35%, позднее - 38-44%).
Полученная при кордоцентезе кровь может использоваться
для оценки тяжести гипоксии (КОС и газы крови), возможна пренатальная
диагностика других заболеваний крови, инфекций плода, обменных нарушений,
кариотипирования и т.д.
Ведение беременности:
1. У всех беременных при первом посещении врача определяют
группу крови и Rh-принадлежность. У пациенток с 0(I) группой
крови в том случае, если у мужа иная группа, кровь исследуется на наличие
групповых иммунных антител.
Беременные с Rh-отрицательной кровью систематически
обследуются на наличие анти-Rh-антител и их титра: первобеременные
несенсибилизированные - 1 раз в 2 месяца, сенсибилизированные женщины - 1 раз в
месяц до 32 недель, 2 раза в месяц с 32 до 35 недель и каждую неделю после 35
недель.
2. Всем беременным с Rh-отрицательной кровью даже при отсутствии
у них антител в крови, а также при АВО-сенсибилизации, проводится
неспецифическая десенсибилизиру-ющая терапия 3 раза по 10-12 дней при сроке
10-12, 22-24 и 32-34 недели беременности.
Схема Персианинова Л.С. предусматривает:
-
внутривенное введение 5 мл
5% аскорбиновой кислоты, 20 мл 40% глюкозы, 2 мл 1% сигетина, 100 мг
кокарбоксилазы;
-
назначается
кислородо-терапия;
-
внутрь 0,02 г рутина, 0,25
г метионина, 1 капсула витамина Е, препараты кальция и железа 3 раза в день,
-
антигистаминные средства
(0,025 г супрастина на ночь).
3. Некоторые
ученые рекомендуют беременным пересадку кожного лоскута, взятого у мужа (до 2-3
раз, начиная с 8-10 недель). Длительность жизни лоскута от 4 до 8 недель,
каждая последующая его пересадка проводится по мере отторжения предыдущего.
Лоскут, по их мнению, играет роль отвлекающего
иммунологического фактора: гуморальные антитела фиксируют-ся на антигенах
трансплантата. Однако большая часть акушеров считают это нецелесообразным.
4. В литературе обсуждается вопрос о применении
преднизолона в качестве иммунодепрессора. Его рекомендуют вводить по 5 мг,
начиная с 26-28 недель гестации ежедневно.
5. Пациенткам, в анамнезе у которых были
самопроизвольные выкидыши, роды плодом с тяжелой формой гемолитической болезни,
с высоким титром анти-Rh-антител при данной беременности, проводится
плазмаферез:
Это изъятие 250-300 мл плазмы с антителами и замещение
ее коллоидными, кристаллоидными и белковыми препаратами. Одновременно
возвращаются форменные элементы крови беременной.
Плазмаферез проводится с 23-24 недель, 1 раз в неделю
под контролем титра антител. Общее количество изъятой плазмы может составлять
2500-7000 мл.
6. Для уменьшения степени сенсибилизации осуществляют
гемосорбцию свободных антител с помощью активированных углей. Оптимальным
сроком ее начала считается 20-24 недели гестации. За сеанс гемосорбции через
сорбент перфузируется 8-12 литров крови (2-3 ОЦК). Интервал между сеансами - 2
недели.
7. В настоящее время лечение ГБП проводят путем
внутри-маточных гемотрансфузий. Этот метод сыграл важную роль в спасении сотен
жизней детей. В России он проводится не во всех лечебных учреждениях, ибо для
его выполнения необходима высокоразрешающая ультразвуковая аппаратура и
специальное операционное оборудование.
На результаты операции существенное влияние оказывает
место прикрепления плаценты, предлежание плода, ожирение матери, тяжесть ГБП,
профессионализм врача и некоторые другие факторы.
Гемотрансфузии плоду можно проводить, начиная с 18
недель гестации. Существуют внутрибрюшной и внутрисосудистый способы.
В первом случае выполняется прокол брюшной стенки
матери, матки, брюшной стенки плода, и введение в его брюшную полость
одногруппной Rh-отрицательной эритроцит-ной массы, которая
адсорбируется лимфатической системой и достигает сосудистой системы плода.
В последние годы предпочтение отдается внутрисосудистой
гемотрансфузии. Выполняется кордоцентез, при этом вену пуповины пунктируют в
непосредственной близости от ее вхождения в плаценту. Для остановки движений
плоду вводят ардуан.
Предтрансфузионно и после переливания эритроцитной
массы определяют плодовый гематокрит для оценки адекватности проводимой
операции.
Эффективность лечения тяжелых форм ГБП с помощью
внутрисосудистого переливания составляет 85-91%, при внутрибрюшном - 66%.
8. Пациенток с Rh-сенсибилизацией следует направлять в
родильный дом в 34-36 недель беременности, при АВО-сенсибилизации - в 36-37
недель, для обследования и решения вопроса о сроках и методе родоразрешения.
Ведение родов:
При наличии
ГБП необходимо досрочное родоразрешение, т.к. к концу беременности
увеличивается поступление антител к плоду. Оптимальный срок родов - 37-38
недель гестации, при более раннем родоразрешении из-за функциональной
незрелости органов (особенно печени) гемолитическая болезнь протекает более
тяжело, новорожденный чаще страдает от респираторного дистресс-синдрома,
возможна родовая травма.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25
|