Замыкает круг индукторов родовой деятельности
серотонин, кинины, ферменты пентозо-фосфатного цикла катаболизма углеводов,
витамины группы В и С, ионы кальция, то есть вещества-посредники, через систему
которых гормоны воздействуют на биоэлектрический и пластический процессы в
миометрии.
Таким образом, только комплекс нервных,
нейрогуморальных, эндокринных изменений, происходящих перед родами в
организме женщины и ее репродуктивной системе, определяет качественный переход
от доминанты беременности к родовой доминанте, которая знаменует наступление и
правильное течение родов.
КЛИНИКА И ВЕДЕНИЕ РОДОВ
Формирование родовой доминанты завершается в
течение последних 2-3 недель гестации, что позволяет выделить так называемый
подготовительный период - “предвестники родов”.
О приближении родов говорят следующие признаки:
·
Дно матки опускается на
несколько сантиметров из-за уменьшения количества околоплодных вод (их объем
составляет примерно 1000 мл), прекращается стеснение диафрагмы, женщина
отмечает облегчение дыхания
·
Предлежащая часть плода
опускается, что обусловлено формированием нижнего сегмента, и плотно
фиксируется во входе в таз. Двигательная активность его снижается.
·
Центр тяжести перемещается
кпереди, в связи с чем плечи и голова беременной отводятся назад (“гордая
поступь”).
·
Выпячивается пупок.
·
Учащается мочеиспускание.
·
Снижается масса беременной
на 1-2 кг из-за усиления окислительно-восстановительных процессов в организме и
повышенного выведения воды.
·
Появляются густые слизистые
выделения из половых путей в результате выталкивания слизистой пробки из шеечного
канала, а также увеличения секреции влагалища.
Подготовительный период в свою очередь
переходит в прелиминарный, который характеризуется появлением при доношенной
беременности нерегулярных по интенсивности частоте и длительности сокращений
матки, принимающих перед родами характер тянущих болей внизу живота и
поясничной области. Данные сокращения матки улучшают ее кровообращение и наряду
с процессами гипертрофии и гиперплазии миометрия, формируют нижний сегмент и
способствуют созреванию шейки матки.
“Зрелая” шейка расположена по оси таза,
размягчена, укорочена, цервикальный канал пропускает 1-2 пальца. Последующее ее
укорочение и сглаживание происходит во время родов.
Продолжительность нормального прелиминарного
периода составляет 6 часов. Ритм сна и бодрствования при этом не нарушен.
Наблюдается постепенное усиление и учащение прелиминарных болей и переход их в
прогрессирующие родовые схватки. Вторым признаком начала родов является
постепенное сглаживание шейки матки. С момента начала и до окончания родов
женщина называется роженицей.
Роды (partus) физиологические - процесс
изгнания плода и элементов плодного яйца (плаценты, оболочек, пуповины) из
матки после достижения плодом жизнеспособности под действием изгоняющих сил.
Если плод извлекается путем кесарева сечения, с
помощью акушерских щипцов или других родоразрешающих операций – роды называются
оперативными.
При современном уровне перинатальных
технологий, позволяющих осуществлять интенсивную терапию новорожденных с
экстремально низкой массой, жизнеспособным может быть плод, масса которого 500
г и более, а срок гестации - 22 недели и более (ВОЗ). К этому минимальному
сроку у плода сформированы высшие структуры ЦНС в коре головного мозга,
способные взять на себя координирующие и регулирующие функции всего организма.
До срока 22 недель гестации плод не может существовать вне организма матери
из-за отсутствия неокортекса.
Преждевременными (partus praematurus)
называются роды, произошедшие до 37 недель беременности. Новорожденные при этом
имеют массу ниже 2500г, длину менее 45 см и характерные признаки недоношенности
и незрелости.
В органах ЗАГС подлежат регистрации:
·
родившиеся живыми или
мертвыми с массой тела 1000 г и более, длиной 35 см и более; или сроком
беременности 28 недель и более, включая новорожденных массой менее 1000 г - при
многоплодных родах.
·
все новорожденные,
родившиеся с массой тела от 500 до 999г, также подлежат регистрации, если они
прожили более 168 часов (7 суток) после рождения.
Своевременные роды (partus maturus normalis)
наступают при сроке беременности 38-40 недель. Средняя масса доношенного плода
при этом составляет 3400 +/- 200 г, длина 50-51см.
Запоздалые (partus seretinus) - роды после 40 недель, которые завершаются
рождением ребенка с признаками перезрелости (синдром Беллентайна - Рунге) и
жизнь его находится в опасности (fetal distress).
В случае рождения доношенного плода в 41 и
более недель говорят о физиологически пролонгированной беременности.
В современных условиях ведение родов подчинено
принципам управления родовым актом с позиций прогнозирования вероятных
осложнений для матери и плода в целях снижения материнской и перинатальной
патологии.
Качество прогнозирования родов находится в
прямой зависимости от способностей врача акушера к ассоциативному мышлению.
Выявленная акушерская и соматическая патология должна немедленно сопоставляться
с самыми тяжелыми и наиболее частыми ее осложнениями. Врач акушер должен
ответить на главные вопросы: Кто рожает? Где рожает? Как рожает?
Различают 3 степени риска предстоящих родов:
1 степень (наименьшая):
·
Роды у повторнородящих,
имеющих в анамнезе до 3-х родов с неосложненным течением предыдущих
беременностей.
·
Первобеременные без
акушерской патологии и экстрагенитальных осложнений с нормальными данными
акушерской антропометрии.
·
Первородящие с одним
неосложненным абортом в анамнезе.
2 степень (средняя):
·
Беременные старше 30 лет, с
анатомически узким тазом, с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом
(воспалительными заболеваниями, повторными абортами, операциями на матке,
привычным невынашиванием, осложненными родами, перинатальной смертностью и
травматизмом).
·
Беременные с
экстрагенитальными заболеваниями: сердечно-сосудистой системы в состоянии
компенсации, нетяжелой формой сахарного диабета, заболеваниями почек, крови,
анемией и др.
·
Пациентки с осложненным
течением беременности: с угрозой прерывания, замершей беременностью, гестозом,
инфицированием, крупным или мертвым плодом, с неправильным положением плода,
предлежанием плаценты.
3 степень (тяжелая):
·
Беременные с тяжелыми
экстрагенитальными заболеваниями: сердечной недостаточностью, ревматическим и
септическим эндокардитом, легочной гипертензией, гипертонической болезнью 2-3
ст., обострением системных заболеваний соединительной ткани, крови.
·
Пациентки с тяжелым
течением осложнений: тяжелым гестозом, отслойкой плаценты, шоком в родах
(болевым, геморрагическим, бактериальным), эмболией околоплод-ными водами.
Разнообразие типов акушерских стационаров в
нашей стране предусматривает их дифференцированное использование.
В зависимости от степени риска предстоящих
родов выделяют акушерские стационары 3 уровней:
I уровень:
Родильное отделение участковой больницы, сельской роддом.
II
уровень:
Родильное отделение городской ЦРБ, городской родильный дом.
III
уровень:
Акушерское отделение областной, многопрофильной больницы,
специализированный родильный дом, перинатальный центр.
Во многих странах роды проводятся дома. Роды на дому -
это явление социально-экономическое, а не медицинское.
В одних случаях это происходит из-за отсутствия
материальной возможности оплаты медицинских услуг, из-за отдаленности от
медицинского стационара или по религиозным мотивам.
В других случаях, при экономической возможности оплаты
медицинской помощи на дому и создания условий, приближающихся к стационарным,
это происходит из-за желания женщины рожать в привычной домашней обстановке в
присутствии членов семьи, что способствует нормальному течению родов.
Так в Нидерландах более 30% беременных рожают дома с
хорошими результатами, и в стране имеется официальная система ведения родов на
дому.
В Российской Федерации подобный опыт лишь
накапливается, подавляющее большинство женщин рожает в акушерских стационарах.
Роды ведет врач или даже бригада врачей
(акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, неонатолог, по показаниям
присутствуют другие специалисты).
Акушерка под наблюдением врача оказывает ручное пособие
при рождении плода, проводит первичную обработку новорожденного. Родовые пути
осматривает и восстанавливает при повреждении врач.
Современное акушерство - хирургическая специальность. В
нашей стране 11-15% родов проводятся путем операции кесарева сечения. Как и во
всем мире имеется тенденция к увеличению его частоты.
Операции производятся не по желанию женщины, так как это
небезопасно, а только по медицинским показаниям - абсолютным или относительным,
как со стороны матери, так и со стороны плода.
Если же предстоят роды через естественные родовые пути,
нужно ли их “вести”? На этот вопрос можно ответить только утвердительно, так
как каждые роды таят в себе потенциальную угрозу и для женщины, и для ребенка,
и требуют предупреждения осложнений. Кроме того, нормальные роды в любой момент
могут принять патологический характер.
Концепция ведения родов включает в себя понятие бережного
ведения родов. Современное акушерство стремится обеспечить рождение не только
живого, но главное - здорового ребенка, без гипоксически-ишемических
повреждений и родовой травмы.
В течение родового акта выделяют 3 периода:
·
I - период раскрытия шейки матки. Начинается с появления
регулярных маточных сокращений и заканчивается полным раскрытием наружного зева
шейки матки. Это самый продолжительный период. У первородящих он длится в
среднем 10-11 часов, у повторнородящих - 6-7 часов.
·
II - период изгнания плода. Это время от момента полного
раскрытия маточного зева до рождения ребенка. При первых родах на это уходит
1-2 часа, при повторных - от 10 минут до 1 часа.
·
III - последовый: период от рождения плода до рождения
последа. Отслойка плаценты и оболочек от маточной стенки и рождение последа
занимает от 5 до 30 минут.
Каждый период родов требует специального интенсивного наблюдения и
выполнения ряда рекомендаций.
О рациональном положении в родах:
В I периоде родов при целом плодном пузыре, головке
плода, фиксированной ко входу в таз и отсутствии противопоказаний, наиболее
оправданным является активное поведение роженицы. Это уменьшает болезненность
схваток, при этом меньше требуется анальгетиков, реже прибегают к
родостимуляции, и реже отмечается нарушение сердечной деятельности плода.
Роженице следует стоять, сидеть, немного ходить. Хороший эффект в I периоде
родов оказывает пребывание в теплом душе или купание в теплом бассейне.
Лежать рекомендуется на боку для предупреждения
синдрома сдавления нижней полой вены. Для ускорения продвижения головки по
родовому каналу советуется положение на боку одноименной позиции. При быстрых и
стремительных родах - на боку противоположной позиции.
II период
родов в нашей стране издавна проводится на специальной (рахмановской) кровати:
роженица на спине, головной конец приподнят; ноги, согнутые в тазобедренном и
коленном суставах, разведены в стороны и упираются в специальные крепления;
руки осуществляют тягу на себя. Этот способ выгодный и удобный в первую очередь
для акушера (удобно проводить влагалищное исследование, выслушивать
сердцебиение плода, принимать ребенка). Однако это положение не самое выгодное
для сократительной деятельности матки (схватки ослабевают), для плода
(снижается маточно-плацентарный кровоток) и для самой женщины (сдавление нижней
полой вены). Поэтому сегодня шире используются альтернативные положения.
В странах Ближнего Востока, Индии женщины часто рожают
на корточках или вертикально. “Вертикальные роды”, в положении роженицы стоя или
на коленях, имеют ряд преимуществ перед дорзальной позицией: роженица ощущает
меньше дискомфорта, ей легче тужиться; уменьшается боль, меньше родовой
инфекции, II период становится короче, реже отмечается задержка
плаценты, возрастает объем крови у плода. Успех метода объясняет увеличением
межспинального диаметра и прямого диаметра выхода из таза.
Но имеются и недостатки родов в вертикальном положении:
плохо видна промежность и ее трудно “защищать”, сложно вывести головку плода,
чаще наблюдаются разрывы промежности III степени, трудно проводить мониторинг и
эпидуральную аналгезию. Для принятия родов в вертикальном положении требуются
специальные кровати.
Таким образом, целесообразно, чтобы в процессе родов
беременная сама выбрала ту позицию, которая для нее более удобна.
О питании:
Мнения по поводу кормления в родах различно во многих
странах. Еще совсем недавно в отечественных учебниках и руководствах
указывалось на необходимость кормления рожениц: в латентной фазе
рекомендовалось молоко, творог, сметана, мед, варенье, соки. В активной фазе -
чай с сахаром. Однако современные источники и данные иностранной литературы
говорят, что этого делать не следует, по ряду причин. Пищевой рефлекс в родах
подавлен. Кроме того, в родах может возникнуть ситуация, при которой
потребуется проведение ингаляционного наркоза. Последний создает опасность
регургитации и аспирации желудочного содержимого с последующим развитием
синдрома Мендельсона.
Однако роды требуют большого количества энергии.
Длительность их трудно предсказать. Отказ же от орального приема пищи ведет к
дегидратации и кетоацидозу. Для их лечения обычно используют внутривенное
введение глюкозы и жидкости. Рутинная инфузия вмешивается в естественный
процесс родов и ограничивает свободное поведение женщины. Кроме того, если
роженице вводится более 25 г глюкозы, может наблюдаться гиперинсулизм плода,
приводящий к неонатальной гипогликемии и подъему уровня лактата в крови.
Чрезмерное введение растворов, не содержащих натрий, может сопровождаться
гипонатриемией у матери и ребенка.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25
|