Для энергетического обеспечения организма в родах
вводятся также: 5% аскорбиновая кислота 5-10 мл, 10% глюконат кальция 10 мл,
витамин В1 100 мг, 1% сигетин 2 мл, 1% АТФ 1 мл, кокарбоксилаза по 100 мг, 1 г
галаскорбина внутрь.
Вопрос питания женщин перед родами и в родах требует
дифференцированного подхода и дальнейшего изучения.
Оральный прием жидкости и легко усваиваемой, богатой
витаминами пищи женщинами с низким риском осложнений в родах вполне оправдан.
Контроль общего состояния:
В родах постоянно осуществляется тщательное наблюдение
за состоянием роженицы. Особое внимание обращается на ее жалобы: болевые
ощущения, утомление, головную боль и головокружение, нарушение зрения и другие.
Не реже, чем через 2 часа врач в дневнике отражает это. Констатируется также
цвет кожных покровов и слизистых, АД на обеих руках, пульс, частота дыхания.
Температура тела измеряется 2 раза в сутки, при необходимости - чаще.
Контролируются физиологические отправления (мочеиспускание - не реже 1 раза за
2-3 ч, опорожнение кишечника 1 раз за 12 часов).
Улучшить качество наблюдения в родильном доме помогают
данные обязательных лабораторных исследований (общий анализ крови, биохимия
крови, гематокрит, гемостазиограмма, общий анализ мочи и мазок из влагалища.
Контролируются также группа крови, резус-фактор, RW, ВИЧ и маркеры
гепатита).
Оценка родовой деятельности:
Она осуществляется пальпацией матки и на основании
болевых ощущений роженицы, при этом подсчитываются их частота,
продолжительность и сила. Пальпаторные ощущения врача возникают через некоторое
время после начала схватки, а роженица начинает ощущать схватку еще позже (это
зависит от порога ее болевой чувствительности).
Большое значение имеет пальпация матки вне схватки: она
должна быть расслаблена и безболезненна. При пальпации определяется
контракционное кольцо - граница между телом матки и истонченным нижним
сегментом, имеющая вид борозды.
Высота его стояния коррелирует с раскрытием шейки матки
(симптом Шатца-Унтербергера): при стоянии кольца на 2 поперечных пальца выше
лона - открытие зева 4 см, на 3 пальца - 6 см, на 4 пальца - 8 см, 5 пальцев
соответствует полному открытию. Методами наружного исследования контролируют и
продвижение головки по родовому каналу.
Идеально роды вести под мониторным контролем.
Методы регистрации сократительной деятельности матки:
·
Наружная гистерография
(пневматические, гидравлические,
механо- и фотоэлектрические приборы с датчиками
механической активности).
·
Внутренняя гистерография
(радиотелеметрия, баллонометрия
с датчиками регистрации внутриматочного давления).
·
Электрогистерография
(непрямая и прямая).
При этом оцениваются следующие показатели:
1. Тонус матки - в норме 8-10 мм.рт.ст. и повышается по мере
развития родового процесса, во II периоде он возрастает в 2 раза по сравнению с
I-м, в III-м - снижается до исходного уровня.
2. Интенсивность схваток - увеличивается по мере развития родов и
в норме в I периоде колеблется от 30 до 50 мм.рт.ст., во II - она уменьшается,
но учитывая присоединение сокращений поперечно-полосатой мускулатуры (потуги),
достигает 90-100 мм.рт.ст. Сразу после рождения плода объем матки уменьшается и
сила ее сокращений резко возрастает: внутриматочное давление повышается до
70-80 мм.рт.ст., интрамиометральное до 250-300, что способствует отделению
последа.
3. Продолжительность схваток по мере прогрессирования родовой
деятельности возрастает: в I периоде с 60 до 100 сек, во II - она равна 90 сек.
4. Интервал между схватками в процессе развития родового акта
уменьшается от 10-15 мин в начале родов, до 60 сек в конце I периода, во II
периоде - около 40 сек. В норме происходит 3-5 схваток за 10 мин.
5. Маточная активность - определяется на основании комплексной
математической оценки длительности схваток, их интенсивности и частоты за
определенный промежуток времени (обычно за 10 минут). Наибольшее
распространение получила оценка в единицах Монтевидео (ЕМ). В норме активность
матки по мере прогрессирования родов возрастает и колеблется в пределах 150-300
ЕМ.
Генерировать потенциалы действия способны все клетки
миометрия. Обычно волна сокращения начинается в области одного из трубных
углов, чаще справа, который называется водителем ритма (“пейсмекер”). Отсюда
импульсы распространяются в сторону нижнего сегмента со скоростью 2 см в сек,
захватывая весь орган в течение 15 сек. Нормальное сокращение матки в родах
идет по типу “тройного нисходящего градиента”, при этом волна распространяется
сверху вниз с убывающей силой и продолжительностью.
При физиологических родах отмечается доминанта дна, что
объясняется толщиной миометрия и скоплением сократительного белка актомиозина.
Родовая деятельность наиболее эффективна при доминанте дна, меньше - при доминанте
тела и неэффективна при доминанте нижнего сегмента.
Профилактика аномалий родовой деятельности:
1. Создание эстрогено- витамино- глюкозо- кальциевого
фона через 2-3 часа (до 3-х раз): фолликулин 20 тыс ЕД, 6% вит В1 1мл, 5%
аскорбиновая кислота 5 мл, 40% глюкоза 20 мл, 10% хлорид кальция 10 мл.
2. Своевременное предоставление отдыха:
а) медикаментозный сон (20% ГОМК 20 мл, виадрил 500 мг);
б) немедикаментозный - электросон, иглорефлексотерапия.
3. Спазмолитическая терапия (0,2% платифиллин 1 мл, 2%
папаверин 2 мл, 2% но-шпа 2-4 мл, баралгин 5 мл) нормализует сократительную
функцию матки, усиливает реципрокность функциональных отношений дна и нижнего
сегмента.
4. Обезболивание родов желательно совместить с
кульмина-цией болевых ощущений, при раскрытии шейки матки на 3-5 см:
·
для снятия напряжения в
начале родов - триоксазин 0,6 г,
седуксен 0,01 г.
·
при регулярной родовой
деятельности: наркотические (1-2% промедол 1-2 мл) и ингаляционные (трилен,
закись азота) анальгетики; длительная перидуральная, паравертебральная
анестезия; электроанальгезия, иглорефлексотерапия, метод гипносуггестивной
терапии.
Влагалищное исследование:
Является основным объективным методом оценки течения родов и в
обязательном порядке должно проводиться в следующих условиях:
· при поступлении женщины в роддом,
· при отхождении околоплодных вод,
· с началом родовой деятельности (оценка шейки
матки),
· при аномалиях родовой деятельности (ослабленные
или чрезмерно сильные, болезненные схватки, а также рано начавшиеся потуги),
· перед обезболиванием родов (выяснить причину
болезненности схваток),
· до и после медикаментозного сна-отдыха,
· при появлении кровянистых выделений из половых
путей.
В протоколе влагалищного исследования отражаются:
-
тип оволосения и
особенности наружных половых органов;
-
складчатость и растяжимость
влагалища, его слизистая;
-
оценивается шейка матки (ее
длина, положение, консистенция, наружный и внутренний зев, раскрытие маточного
зева, его края и растяжимость);
-
описывается целостность и
полноценность плодного пузыря;
-
количество передних вод;
-
предлежащая часть с точным
указанием опознавательных точек и отношение к плоскостям таза;
-
исследуется крестцовая
впадина и диагональная коньюгата;
-
выявляются опухоли и
экзостозы;
-
определяется характер
выделений из половых путей.
Не следует опасаться частых влагалищных исследований,
гораздо важнее обеспечить их безопасность в плане соблюдения асептики,
антисептики и атравматичности (бережно, чистыми руками в стерильных перчатках,
с применением стерильного жидкого вазелина, дезинфицирующих растворов).
Ведение партограммы:
Кривая Фридмана - графическое отображение родов.
Содержит информацию о темпах раскрытия шейки матки и прохождения предлежащей
части плода по родовому каналу.
Партограмма нужна для выявления соответствия родов у
данной пациентки со стандартными показателями для перво- и повторнородящих.
В связи с неравномерностью процесса родов в I периоде
выделяют 3 фазы:
Латентной фазой называется промежуток времени от начала
регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки и открытия
маточного зева на 4 см. Эта фаза безболезненная или малоболезненная. Скорость
раскрытия шейки матки в это время составляет в среднем 0,35 см в час.
Ее длительность у первородящих около 6,5ч, у
повторно-родящих - 5 часов. Данный период зависит от “зрелости” шейки матки,
сократительной способности миометрия, от влияния фармакологических средств и не
зависит от массы плода.
Активная фаза характеризуется интенсивной родовой
деятельностью и быстрым открытием маточного зева от 4 до 8-10 см. Скорость его
раскрытия у первородящих составляет 1,5-2 см/час и 2 - 2,5 см/час - у
повторнородящих.
Чаще всего именно в это время проводится
медикаментозное обезболивание, и используются спазмолитические препараты.
Подъем кривой партограммы указывает на эффективность родов: чем круче подъем,
тем более интенсивно протекают роды.
Третья фаза - фаза замедления. Она объясняется
захождением шейки матки за головку плода в конце I периода родов, т.е.
начинается быстрое продвижение предлежащей части. Этот период у первородящих
длится от 40 мин. до 1-2 часов, у повторнородящих может отсутствовать.
Нормальная скорость продвижения головки плода при
раскрытии шейки матки на 8-9 см для первородящих составляет 1 см в час, для
повторнородящих - 2 см в час. Скорость опускания головки зависит от
эффективности изгоняющих сил. В 1/3 случаев затянувшегося открытия шейки матки
и опускания головки плода имеет место несоответствие между размерами таза
роженицы и головки плода.
Контроль состояния плода:
Общеизвестно, что плод во время родов подвергается
выраженным экстремальным воздействиям: общая компрессия, интенсивное
раздражение различных афферентных систем, сниженное поступление кислорода, изменение
гемодинамики, повышение внутричерепного давления и др.
Целесообразной и необходимой формой приспособления к
ним является интранатальная гибернация плода или физиологический гипобиоз. Он
характеризуется глубоким торможением ЦНС, гипобиотическим уровнем метаболизма,
иммунологической толерантностью. Проявляется это угасанием биофизической
активности плода в родах, т.е. в отличие от беременности, двигательная
активность его угнетается, не регистрируются дыхательные движения, снижается
мышечный тонус.
Наличие двигательной и дыхательной активности плода в
родах прогностически неблагоприятны в отношении возникновения у новорожденного
гипоксических поражений ЦНС. Регулярная выраженная дыхательная активность плода
как в I, так и во II периодах, представляет большую угрозу для ребенка, являясь
возможной причиной развития у него аспирационного синдрома.
Сердечная деятельность плода контролируется с помощью
аускультации: частота, ритм и громкость тонов оцениваются каждые 15-20 минут,
после излития вод - через 5-10 минут, во II периоде - после каждой потуги.
Предпочтительнее инструментальные методы контроля: ЭКГ,
ФКГ, КТГ. ЧСС колеблется в пределах 120-160 ударов в минуту. Нормальной
реакцией на схватку является акцелерация величиной 10-15 уд/мин, либо децелерация
dip I.
Всем роженицам проводится профилактика гипоксии плода:
вдыхание 40-60% кислородо-воздушной смеси, вливания глюкозы, кокарбоксилазы
100 мг, 1-2% сигетина 2-4 мл, цитохрома С 5 мг, 5% аскорбиновой кислоты 5-10
мл, пирацетама 5 мл и др.
Контроль за околоплодными водами:
Место охвата головки плода нижним сегментом матки при
фиксировании предлежащей части к костной основе таза называется внутренним
поясом соприкосновения. Он делит околоплодные воды на передние и задние.
Функциональный плодный пузырь является второй после
схваток действующей силой I периода. “Гидравлический клин” способствует
структурным изменениям шейки матки и раскрытию маточного зева.
Излитие вод может быть:
·
преждевременным или
дородовым,
·
ранним - в родах при раскрытии
маточного зева до 5-6 см,
·
своевременным - при
раскрытии зева на 6 см и более,
·
запоздалым - во II периоде
родов.
Плод может родиться покрытый оболочками (“родился в
сорочке”), что нередко наблюдается при мертвом плоде. Иногда пузырь рвется не в
нижнем полюсе, около наружного зева, а выше (“высокий разрыв”).
Большое значение имеет количественная и качественная
характеристика вод: примесь мекония свидетельствует о гипоксии плода, крови -
об отслойке плаценты, разрыве шейки матки, желтые воды - симптом гемолитической
болезни плода.
Сохранение плодного пузыря после 6 см открытия
маточного зева нельзя считать целесообразным. Отсутствие самопроизволь-ного
излития вод в активной фазе родов свидетельствует о плотных оболочках,
недостаточном увеличении внутриматочного давления. В этом случае выполняется
искусственное вскрытие плодного пузыря - амниотомия с предварительным
введением спазмолитических препаратов. Она показана также при многоводии;
плоском, нефункционирующем пузыре; при высоком его надрыве.
Амниотомия может оказывать терапевтическое действие:
гипотензивное - при гестозе, гемостатическое - при предлежании плаценты, ее
выполняют с целью нормализации сократительной деятельности при слабости родовых
сил.
Амниотомия противопоказана при поперечном положении,
тазовом предлежании плода, при анатомически узком тазе.
Оказание ручного пособия при рождении ребенка:
При приеме родов оказывается акушерское пособие. Врач
или акушерка приступают к нему с самого начала прорезывания головки. Помощь необходима,
потому что, прорезываясь, головка оказывает сильное давление на тазовое дно и
возможны разрывы промежности. Но не только профилактика травмы промежности
является целью акушерского пособия, не менее важно предупреждение
внутричерепной и спинальной травмы плода.
Для выполнения этих задач необходимо соблюдение
определенных условий. Так прорезывающаяся головка плода должна продвигаться
медленно и постепенно. Это способствует растяжению тканей промежности без
повреждений.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25
|