- при нормальных родах более физиологичным является позднее

  клеммирование пуповины;

- при асфиксии плода трансфузия крови к новорожденному

  уменьшается и возрастает венозный отток, поэтому пересечь

  пуповину следует сразу;

- при сахарном диабете надо как можно раньше клеммировать 

  пуповину из-за опасности васкулярного тромбоза у ребенка;

- при сенсибилизации и недоношенной беременности, чтобы 

  уменьшить поступление к  нему билирубина.

В течение часа малыша следует приложить к груди. Раннее начало грудного вскармливания способствует более быстрому становлению микрофлоры кишечника, повышению неспецифической защиты организма новорожденного, а также становлению лактации, сокращению матки и уменьшению кровопотери у матери.

В специализированных акушерских учреждениях проводится скриннинговая оценка новорожденного на фенилкетонурию, гипотиреоидизм, кистозный фиброз, галактоземию и недостаточность глюкозо-6-фосфата.

Общая продолжительность нормальных родов зависит от многих обстоятельств, из которых большое значение имеют возраст, подготовленность организма женщины к родам (особенно костных и мягких тканей родовых путей), размеры плода,  характер предлежащей части, особенности ее вставления, интенсивность изгоняющих сил и др.

В настоящее время отмечается ускорение продолжительности родов по сравнению с цифрами, приводимыми ранее. Это объясняется многими факторами. Так во всех современных родовспомогательных учреждениях нашей страны принята активно-выжидательная тактика ведения родов, иначе говоря, так называемое управление родами. Это заключается:

- в широком применении метода физио-психо-профилактической 

  подготовки к родам:

- в назначении спазмолитических и болеутоляющих средств;

- в своевременном использовании эффективных утеротонических

  средств (окситоцин, простагландины).

Средняя продолжительность родов у первородящих составляет сегодня 11-12 часов, у повторнородящих - 7-8 часов.

Согласно современным представлениям, к категории патологических затяжных относятся роды, продолжительность которых превышает 16 часов (ранее -  более 24 часов). 

В подобных случаях наступает истощение энергетических ресурсов матки и организма женщины в целом, обусловленное накоплением в мышечных клетках недоокисленных продуктов обмена, в первую очередь, молочной кислоты.  При длительных родах возрастает число акушерских осложнений, повышается заболеваемость и детская смертность.

Следует различать стремительные и быстрые роды.  

Стремительными являются роды, продолжающиеся менее 4 часов у первородящих, и менее 2 часов - у повторнородящих. Их относят к патологическим.

Быстрыми называются роды, общей продолжительностью у первородящих от 4 до 6 часов, а  у повторнородящих  - от 2 до 4 часов.

Ряд акушеров их также относят к разряду патологических, однако другие отмечают, что их исход для матери и плода  вполне благоприятен, а зависят они от маточной активности и резистентности мягких тканей родовых путей.

УЗКИЙ  ТАЗ

 Начало учения об узком тазе положил Deventer в самом начале 18 века. Причиной столь  позднего  осознания  роли костного таза в исходе родов являлся высокий авторитет Гиппократа, который утверждал, что во время родов таз раскрывается, и плод проходит через раскрытый таз своими собственными силами, упираясь в дно матки ножками - при головном, или ручками - при тазовом предлежании. Это широко распространенное мнение исключало необходимость изучения роли костного таза в родах.

Учение Гиппократа устояло даже после выдающихся изысканий  знаменитого анатома  середины  16 века Везалия А.  и его ученика Аранци Д., установивших не только  неподвижность лонного сочленения в родах,  но и выраженные анатомические сужения таза.

Трудами ученых всех стран, среди которых почетное место занимают выдающиеся русские акушеры (А.Я.Крассовский, Н.Н.Феноменов, Г.Г.Гентер, Б.А.Архангельский) вопрос о роли костного таза в родах достаточно хорошо разработан.

Тем не менее, эта проблема и в настоящее время относится к наиболее сложному разделу патологического акушерства, так как узкий таз вызывает большой ряд неспецифических осложнений в родах и послеродовом периоде, является одной из причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

В современном акушерстве существует  два понятия об узком тазе:

Анатомически узкий таз - таз, хотя бы один из размеров которого укорочен на 2 см и более в сравнении с нормальным. 

Клинически (функционально) узкий таз - таз,  при котором имеет место та или иная степень несоответствия размеров головки плода и таза матери.

Совершенно очевидно, что не каждый анатомически узкий таз будет клинически узким. При небольших размерах плода роды могут пройти нормально.

В общей популяции частота анатомически узкого таза составляет 1- 7,7%, а клинически узкого таза - 0,8%. Среди всех анатомически узких тазов частота клинически узкого таза возрастает до 30%. 

В литературе можно обнаружить другие статистические показатели. Широкие колебания объясняются отсутствием единой  классификации  узких тазов и разными диагностическими возможностями лечебных учреждений.

Этиология  анатомически  узкого таза:

·          Нарушения  внутриутробного  развития  плода (при дефектах питания  беременной, гипо- и авитаминозах, нарушениях минерального и других обменов фето-плацентарного комплекса);

·          Неполноценное вскармливание, недостаток чистого воздуха, инфекционные заболевания, рахит, полиомиелит, костный туберкулез, остеомаляция в период  новорожденности  и  раннего детства;

·          Нарушения  нейроэндокринной  системы  с  преобладанием  андрогенных влияний  в период полового  созревания;

·          Травматические  повреждения  позвоночника,  таза,  ног;

·          Тяжелые соматические заболевания.

Классификация  узких  тазов по  форме сужения:

 А) Часто  встречающиеся  формы:

       1. Поперечно-суженный                                       (35,7-37,7%)

       2. Плоский таз:                     

           а) с уменьшением широкой части полости    (21,8%)

           б) простой плоский таз                                     (13,6%)

           в) плоско-рахитический                                   (6,5%)

       3.  Общеравномерносуженный                            (8,5%)

Б) Редко  встречающиеся  формы:                            (4,2%)

      1. Кососмещенный и кососуженный.

      2. Таз, суженный экзостозами, костными опухолями,

           вследствие переломов таза со смещением.

      3. Другие формы.

                                   по степени сужения:

I   степень   -  истинная коньюгата  больше 9 см,  но меньше 11 см

II  степень   -                      “-“                        7,5 см         “-“        9 см

III степень   -                      “-“                        6,5 см        “-“      7,5 см

IV степень   -                                     меньше 6,5 см

За рубежом широко используется классификация Caldwell-Moloy (1933), учитывающая рентгенологические особенности строения таза:

1. Гинекоидный            (женский тип таза)

2. Андроидный             (мужской тип таза)

3. Антропоидный         (таз, присущий приматам)

4. Платипеллоидный    (плоский таз)

Кроме “чистых” форм таза, различают также 14 вариантов “смешанных” форм.

Поперечно-суженный таз

(24-25-28-20 см, с.d.=12,5 см,  с.v.=11 см).

встречается у женщин с признаками гиперандрогении (высокого роста, с развитыми мышцами, широкими плечами, массивным скелетом) и напоминает мужской. Характерно уменьшение поперечных размеров при нормальных и даже увеличенных прямых. Плоскость входа округлой или продольно-овальной формы. Крестец удлинен, уплощен,  из-за чего уменьшена емкость таза и увеличена высота. Крылья подвздошных костей расположены круто. Лонная дуга узкая, лонный угол острый. Поперечный диаметр ромба Михаэлиса меньше 10 см.

Особенности биомеханизма родов: при увеличении прямых размеров головка вставляется стреловидным швом в прямом размере (высокое прямое стояние), после сильного сгибания, не совершая внутреннего поворота, опускается на тазовое дно. Часто образуется задний вид.

Когда увеличения прямых размеров нет, характерно асинклитическое вставление головки: передняя теменная кость первой преодолевает вход в малый таз, стреловидный шов при этом смещается кзади. В 40% родов развивается вторичная слабость родовых сил, клиническое несоответствие.   

Таз с уменьшенным прямым размером широкой части

(менее 12,5 см)

относится к стертым,  плохо диагностируемым формам плоского таза. Характеризуется уплощением крестца  (вплоть до отсутствия кривизны), его удлинением, отсутствием разницы между прямыми размерами входа, широкой и узкой частей полости. Наружные размеры таза нормальные. Лонно-крестцовый размер (расстояние от середины симфиза до места сочленения 2-го  и 3-го  крестцовых позвонков, что соответствует точке, расположенной на 1 см ниже пересечения вертикальной и горизонтальной диагоналей ромба Михаэлиса) уменьшен до 19-20 см (в норме 22 см). Основной способ диагностики - рентгенологический.

Особенности биомеханизма родов: Низкое поперечное стояние стреловидного шва, косое асинклитическое вставление головки, длительное ее стояние в широкой части, затрудненная ротация. Продвижение головки прекращается, развивается вторичная слабость, клиническое несоответствие и асфиксия плода. Родоусиление может привести к чрезмерному сдавлению и повреждению головного мозга у плода.

Простой плоский таз

(26-29-30 < 18 см , с.d.<=11 см,  с.v.<=9 см)

У женщин с правильным телосложением уменьшены все прямые размеры таза вследствие того, что крестец смещен к симфизу. Крестцовая впадина при этом уплощается.

Особенности биомеханизма родов: Длительное стояние головки стреловидным швом в  поперечном  размере во входе в таз. Умеренное ее разгибание, большой и малый роднички стоят на одном уровне. В наиболее узкую часть входа головка входит самым малым размером: малым поперечным 8 см. Дальнейшая конфигурация и асинклитическое (переднее) вставление. Из-за сужения всех прямых размеров, головка может не совершить внутреннего поворота, стреловидный шов  во всех плоскостях находится в поперечном  размере - низкое поперечное стояние. Роды длительные, с восходящей инфекцией, травматичны и для матери, и для плода.

Плоскорахитический таз

(26-26-31-17 см, с.d.=10 см, с.v.=9 см)

Встречается у женщин, перенесших рахит, поэтому у них можно выявить характерные симптомы этого заболевания: квадратную форму черепа, выступающие лобные бугры, редкие зубы, S-образные ключицы, искривления голеней (саблевидные), позвоночника и грудины (“куриная”). Плоскорахитический таз низкий и уплощенный, характеризуется уменьшением прямого размера входа (“карточное сердце”) и увеличением остальных прямых размеров за счет деформации верхней части крестца.  Крестец отогнут кзади, плоский, утолщен, укорочен. Иногда образуется добавочный мыс в  результате  окостенения  хряща между 1 и 2 крестцовыми позвонками. Копчик отклонен кпереди, крючкообразный. Подвздошные кости не имеют вогнутости, d.spinarum=d.cristarum. Увеличены размеры выхода, так как отклонен крестец, и седалищные бугры находятся на большем расстоянии. Лонный угол широкий. Верхняя половина ромба Михаэлиса меньше нижней, вертикальная диагональ короче горизонтальной на 2-3 см.

Особенности биомеханизма родов: Длительное стояние головки над входом в таз в поперечном размере. Некоторое разгибание головки. Переднетеменное (негелевское) асинклитическое ее вставление. Когда головка пройдет суженный вход, происходит стремительное движение через укороченный таз с увеличенными прямыми размерами. Роды с затяжным I периодом и  высоким  травматизмом матери и плода из-за чрезвычайно быстрого прохождения плода через полость и выход.

Общеравномерносуженный таз

(24-26-28-18 см, с.d.=11 см, с.v.=9 см)

Встречается у женщин небольшого роста (менее 152см), правильного телосложения. Характеризуется снижением всех размеров таза на одинаковую величину (2 см и более), уменьшением высоты крестца при сохраненной кривизне, выраженным уменьшением лонного угла и высоты симфиза. Ромб Михаэлиса симметричный и равномерно уменьшен.

Особенности биомеханизма родов: Головка вставляется стреловидным швом в косом размере в состоянии чрезмерного сгибания (d.suboccipito-parietale, меньше малого косого) и долго стоит в плоскости. Ведущей точкой является малый родничок, голова имеет долихоцефалическую конфигурацию. Остальные  повороты  проходят по правилу,  но медленно,  с затратой больших сил. Имеется высокий риск травматизма промежности (из-за узости лонного угла подзатылочная ямка не может подойти к симфизу).

Диагностика  анатомически узкого таза:

1. Анамнез. Важны указания на рахит, костный туберкулез, остеомиелит, травмы таза, инфекционные заболевания, позднее менархе, нарушения менструальной функции, сведения о течении предыдущих родов - длительные, со стимуляцией родовых сил, путем кесарева сечения, вакуум-экстракции плода или с помощью акушерских щипцов, закончившиеся мертво-рождением,  черепно-мозговой травмой новорожденного, ранней детской смертностью.

2. Общий осмотр. Характерно физическое недоразвитие; высокий или низкий рост;  небольшая масса тела; возможны изменения со стороны скелета - вывихи, укорочение конечностей, деформации позвоночника, признаки рахита; общий и генитальный инфантилизм; в вертикальном положении остроконечный живот - у первородящих, отвислый живот - у многорожавших.

3. Наружная  пельвиометрия  дает важную информацию о размерах таза, хотя корреляционная зависимость между размерами большого и малого таза не всегда выявляется.

Кроме измерения d.spinarum  (норма 25-26 см),

                               d.cristarum             (28-29 см),

                               d.trochanterica       (30-31 см),

                               c.eхterna                (20-21 см),

индекса Соловьева (14 см), ромба  Михаэлиса (10х11см), лонного угла (90°), высоты  лонного  сочленения (4-5 см), дополнительно определяют:

а)  прямой (норма 9,5-11,5 см) и поперечный (11 см) размеры

     выхода таза;

б)  боковые  коньюгаты: расстояние  между  переднее - верхней  и 

      заднее - верхней остями  подвздошной кости с каждой 

      стороны   (норма 14-15 см);

в)  косые размеры:

    - расстояние от передне-верхней ости одной стороны до задне-

      верхней ости другой стороны (норма 22,5 см);

    - расстояние  от  середины  симфиза  до заднее - верхних остей

      правой и левой подвздошных костей;

    - расстояние  от  надкрестцовой  ямки  до  переднее - верхних

      остей  справа и слева  (разница  правого  и  левого  размеров 

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25